Alessandro Pezzana
Nei settori posteriori la scelta tra compositi e ceramiche, a volte, può fare la differenza clinica e determinare la longevità del restauro. In un’ottica mininvasiva, la tecnica diretta è sempre la prima scelta, se ci sono le condizioni
Quali sono le indicazioni all’uso dei materiali da restauro nei settori posteriori? Ne abbiamo parlato con Alessandro Pezzana, libero professionista ad Omegna, in Piemonte, socio attivo dell’Accademia italiana di conservativa (Aic) e dell’Accademia italiana di estetica dentale (Iead).
«Il nostro compito di odontoiatri è quello di avere rispetto del paziente e conservare i suoi denti il più a lungo possibile. Per questo dobbiamo visualizzare il dente, danneggiato da carie o da trauma, su una scala di restauri dove al gradino più basso c’è il restauro diretto, che è sempre la prima scelta (denti vitali, senza crack o crepe con smalto sostenuto da dentina). Quando non si può fare, si passa al restauro indiretto adesivo (denti vitali con smalto non più sostenuto da dentina, sindrome da dente incrinato o crack, denti trattati endodonticamente, ma sempre con presenza di smalto periferico). Quando, per le caratteristiche del quadro clinico, si esclude anche questa possibilità, si passa al trattamento protesico, solitamente in elementi dentari trattati endodonticamente con la perdita di molto smalto periferico. Dobbiamo sempre agire in un’ottica di microinvasività – ci ha detto Pezzana –. Io tengo sempre a mente il test della figlia: fare ai pazienti quello che farei a mia figlia».
Dottor Pezzana, quali sono i suoi criteri di scelta del materiale nel restauro dei posteriori? Meglio ceramica o composito?
Come noto i compositi possono essere utilizzati sia con metodiche dirette che con metodiche indirette, mentre le ceramiche possono essere utilizzate esclusivamente con metodiche indirette protesiche.
Per quanto riguarda le tecniche indirette io utilizzo entrambi i materiali, eseguendo quindi intarsi sia in composito che in ceramica. Quando scelgo la ceramica, opto per il disilicato, mentre come composito utilizzo dei compositi altamente caricati, intorno al 70%, e nello specifico Brilliant Crios di Coltene, una linea di compositi fresati che ben si adattano alle mie necessità cliniche.
Per la scelta tra composito e ceramica, la mia analisi si concentra sull’antagonista: se è un dente naturale, scelgo il composito altamente caricato, che mi garantisce un range di sicurezza sull’usura nel tempo del restauro, anche se sappiamo che probabilmente non è il tipo di materiale e la sua durezza a fare la differenza, quanto piuttosto le caratteristiche della superficie del dente antagonista. In ogni caso, la mia valutazione clinica rimane sull’analisi dell’antagonista: se è un dente naturale, uso il composito fresato; se è un materiale protesico, quindi un disilicato o una zirconia, allora tranquillamente mi muovo verso dei materiali più rigidi e più duri come il disilicato stesso.
Un altro scenario è quando devo riabilitare un’intera bocca, quindi decido io che materiale andare a posizionare sopra e sotto. In questo caso preferisco utilizzare delle ceramiche, quindi dei disilicati, per evitare una precoce usura nel tempo del restauro. Va detto comunque che anche i compositi per restauri indiretti attuali possono offrire delle buone caratteristiche meccaniche-fisiche: sono molto diversi rispetto a quelli di venti anni fa o anche di solo pochi anni fa, quando venivano stratificati manualmente e polimerizzati nel fornetto. Oggi questi compositi fresati si ricavano da un blocco unico e quindi le caratteristiche meccaniche sono decisamente superiori.
Intarsio overlay cementato adesviamente e sotto controllo occlusale
Quali caratteristiche deve avere il composito per raggiungere un risultato di qualità?
I nuovi compositi altamente caricati (per restauri diretti ed indiretti) permettono di avere un materiale duro, rigido, a bassa contrazione, con elevate caratteristiche meccaniche e anche buone caratteristiche di lucidità. Questi compositi “ultrariempiti” di ultima generazione, infatti, assomigliano molto alle ceramiche, anche se per natura non saranno mai uguali, e hanno un comportamento simile allo smalto naturale per grado di durezza e per usura.
Non è sempre stato così: fino a 7-8 anni fa creavo manualmente il mio intarsio con una tecnica di stratificazione per poi farlo post polimerizzare nel fornetto. Ottenevo un grado di conversione che non era mai ottimale, quindi ottenevo un composito che non era poi così duro e rigido. Oggi invece utilizzando i blocchetti fresati si ottiene un materiale nettamente migliore dal punto di vista meccanico (grado di conversione massimo).
Queste caratteristiche rendono il composito sicuramente indicato nelle tecniche dirette, ma oggi sempre di più anche in quelle indirette, perché abbiamo a disposizione compositi sempre più caricati, sempre più rigidi, che mantengono le caratteristiche di adesione tipiche del composito di una volta, ma con una resistenza meccanica oggi decisamente più favorevole, che esita anche in una migliore lucidabilità e in tutta una serie di caratteristiche positive.
Tecnica diretta vs tecnica indiretta: quali sono le diverse indicazioni nel restauro dei settori posteriori?
Quando ci sono i presupposti clinici per applicare una strategia diretta, questa è ovviamente sempre preferibile per un discorso economico e biologico (rispetto del tessuto sano). Ci sono poi dei casi in cui le tecniche dirette sono tecnicamente fattibili, ma non sono più la cosa giusta da fare, ed è quindi fondamentale analizzare il quadro clinico.
La prima cosa da analizzare è il trattamento endodontico dell’elemento dentario posteriore: il dente devitalizzato posteriore che presenta smalto periferico, anche se potenzialmente può essere restaurato con strategia diretta, necessita invece di una strategia indiretta a copertura cuspidale, che nel 95% dei casi è completa.
La seconda cosa da valutare è la qualità della dentina: se sono presenti delle crepe, dei crack, se c’è una sintomatologia simil sindrome da dente incrinato, anche se potenzialmente può essere restaurato con strategia diretta, mi muovo verso una strategia indiretta per andare a consolidare o comunque tentare di consolidare l’elemento ed evitare una propagazione precoce della rima di frattura che è già presente.
Anche nel dente vitale e senza fratture ci si muove verso strategie indirette quando siamo in assenza di una cuspide o siamo di fronte a una cuspide sottile, che magari è solo un guscio di smalto.
Va poi valutata la bocca nel suo complesso: quanti elementi sono presenti in arcata, come partecipa quell’elemento all’occlusione, quali parafunzioni ha il paziente, ecc.
Va comunque sempre tenuto presente che con le tecniche dirette, nonostante i grandi avanzamenti dell’industria dei materiali dentari, ci troviamo sempre a combattere con una contrazione, seppur bassa, del materiale composito. Questa variabile esiste e quando è necessario può essere ridotta al minimo con la scelta di un restauro indiretto.
Nella tecnica indiretta, quali vantaggi offre un flusso di lavoro chairside con tecnologia Cad/Cam?
Personalmente non ho implementato nel mio studio la metodica chairside, ma il flusso di lavoro digitale sì: prendo l’impronta digitalmente e poi lascio tutto all’odontotecnico, che in una settimana realizza il manufatto. Non cemento il giorno stesso, sia perché non ne ho la necessità organizzativa, sia perché la produzione al Cad/Cam richiede comunque una curva di apprendimento importante.
Il vantaggio enorme che ha la tecnologia digitale è la possibilità di improntare sotto diga, il sogno di ogni protesista perché permette di vedere subito se gli spessori sono corretti e per l’assenza assoluta di umidità. Questa operazione mi consente di avere dei dati numerici, oggettivi.
Quindi con un buono scanner e soprattutto delle buone metodiche di scansione – lo scanner non è una spada laser e non funziona tutto per miracolo: la scansione bisogna saperla fare – rendo tutto molto preciso e soprattutto molto veloce, per il paziente e per me, azzerando per esempio il tempo di colare il gesso, disinfettare le impronte, produrre il moncone sfilabile. Viene fatto tutto digitalmente e inviato all’odontotecnico con un click, che nella realizzazione, grazie alla tecnologia Cad/Cam, potrà sfruttare secondo le mie indicazioni i materiali monolitici sia di derivazione resinosa, quindi compositi, sia di derivazione ceramica, quindi disilicati.
Andrea Peren
Giornalista Italian Dental Journal
COMPOSITO È LUCIDABILE E RIPARABILE IN STUDIO
Al di là delle caratteristiche meccaniche dei due materiali, che variano comunque a seconda delle caratteristiche con cui vengono prodotti, e al di là delle indicazioni cliniche al loro utilizzo, si può affermare in generale che il composito sia oggi più semplice da utilizzare.
«Il composito è di più semplice utilizzo perché può essere lucidato in bocca qualora ci siano dei piccoli sovracontorni, possibilità che invece il disilicato non offre, perché deve sempre ripassare dall’odontotecnico per essere lucidato – spiega Alessandro Pezzana –. C’è un’importante differenza anche sulla riparabilità di questi due manufatti: se c’è un chipping in un disilicato, verosimilmente dovrò rifarlo, mentre un chipping nel composito è quasi sempre riparabile».
