La chirurgia implantare ha radicalmente cambiato la qualità di vita dei pazienti parzialmente e totalmente edentuli (1-3). Un importante impulso in tale direzione è stato dato dalla continua ricerca di soluzioni che consentono sempre più agevolmente un posizionamento implantare protesicamente guidato; ciò rappresenta il gold standard e pone in essere le migliori condizioni biomeccaniche e tissutali che si traducono in una migliore prognosi della riabilitazione implanto-supportata (4). Nell’ultimo decennio il fronte della ricerca tecnologica si è aperto alle soluzioni digitali sia nel settore protesico (Cad-Cam) che in quello della chirurgia implantare computer guidata e ha fornito conferme in questa direzione.
La chirurgia guidata offre numerosi vantaggi sia per il clinico che per il paziente: il raggiungimento di un livello di precisione nel posizionamento tridimensionale delle fixture nettamente superiore a quello ottenibile manualmente; un livello di sicurezza certamente standardizzabile; la possibilità di evitare chirurgie rigenerative maggiori e i relativi postumi chirurgici che rendono più complesso e costoso il trattamento riabilitativo; la possibilità di integrare gli aspetti protesici nella diagnosi radiologica e di seguito preimpostare e realizzare una protesi a carico immediato o dilazionato.
Oggi esitono sul mercato diversi software di chirurgia guidata, atti a gestire la progettazione chirurgico-protesica implantare, che consentono la traduzione del progetto virtuale in realtà, attraverso la costruzione di un hardware chirurgico, la dima chirurgica, che viene utilizzato con appositi kit implantari.
Il caso clinico che viene qui presentato è stato gestito con il software di progettazione Dentsply Simplant e con il kit chirurgico implantare Biomet 3i Navigator.
Caso clinico
La paziente si è presentata alla nostra osservazione richiedendo la riabilitazione di entrambe le arcate dentarie. All’esame obiettivo intraorale si evidenziava la presenza di alcuni elementi dentari (1.1, 2.1, 3.3, 4.1, 4.4) e di alcuni residui radicolari, con una relazione intermascellare del tutto precaria (fig. 1). L’Opt pre-operatoria evidenziava anche la persistenza di un canino superiore incluso (fig. 2).
Il piano di trattamento è consistito in una bonifica completa di entrambe le arcate, nella realizzazione di una protesi toronto a carico immediato inferiore su quattro impianti Biomet 3i T3 e una protesi totale rimovibile superiore.
La pianificazione implanto-protesica è stata gestita attraverso un’idealizzazione del risultato protesico finale pre-operatorio a sua volta trasformato in una protesi di scansione con reperi radiopachi per la successiva analisi Cbct. Il processo è stato gestito con un workflow di doppia scansione (figg. 3, 4 e 5). L’approccio guidato ha consentito inoltre la creazione di un modello di lavoro (con analoghi implantari) dalla dima chirurgica e la preparazione di tutta la componentistica necessaria nella successiva fase intra-operatoria (fig. 6).
L’intervento è stato condotto in anestesia locale e ha previsto i seguenti step: 1) applicazione della dima e valutazione quantità e qualità dei tessuti gengivali (fig. 7); 2) preparazione dei siti per i pin; 3) rimozione dei pin e della dima; 4) incisione ed elevazione dei mini-flap gengivali; 5) riapplicazione della dima con completamento della sequenza chirurgica fino al completo posizionamento degli impianti (figg. 8 e 9).
Una volta completato il posizionamento implantare sono stati collocati sugli impianti quattro pilastri transmucosi low-profile rispettando la pianificazione del progetto virtuale e su questi sono stati applicati un numero equivalente di cilindri per protesi provvisoria. È stata quindi collocata la protesi di scansione che, appositamente forata in corrispondenza delle emergenze implantari, è stata splintata con i sopradetti cilindri tramite resina acrilica invitando il paziente a raggiungere i normali rapporti di occlusione (fig. 10).
A distanza di 24/48 ore dalla chirurgia è stata consegnata alla paziente la protesi definitiva (fig. 11) che, dopo un periodo di circa quattro-sei mesi, è stata ribasata per compensare le modifiche di forma della cresta alveolare conseguenti al rimodellamento osseo post-estrattivo (fig. 12).
Bibliografia essenziale
1. Jemt T, Johansson J. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed prostheses. Clin Implant Dent Relat Res. 2006;8(2):61-9.
2. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Bragger U, Egger M, Zwahlen M A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an osservation period of at least 5 years. COIR 2004;15:625-642.
3. Jemt T, Johansson J. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed prostheses. Clin Implant Dent Relat Res. 2006;8(2):61-9.
4. Grunder U, Gracis S, Capelli M Influence of the 3-D Bone-to-Implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:113-119.
Alessio Franchina
Libero professionista a Vicenza, Catania e Messina
