La tecnologia digitale è in continua evoluzione ed è in grado, se ben utilizzata, di fornire un grande supporto nelle riabilitazioni implanto-protesiche complesse, soprattutto in quei casi in cui alle problematiche occlusali si associno gravi discrepanze dento-scheletriche, di qualsiasi natura esse siano.
Il caso che viene presentato rappresenta un esempio di come, se ben utilizzato, il flusso digitale, trasferito mediante la produzione custom-made al tavolo operatorio, possa garantire estrema precisione e sicurezza nel risultato, anche in situazioni di estrema difficoltà riabilitativa.
Caso clinico
Paziente H.A., di anni 55, diabetico compensato, fumatore (fig. 1).
All’anamnesi patologica remota numerosi interventi resi necessari da una neoplasia epiteliale maligna al trigono retro-molare sinistro. Tutti gli interventi sono stati effettuati in altre sedi e vengono di seguito elencati.
1) Resezione locale con svuotamento latero-cervicale omolaterale.
2) Trattamenti ricostruttivi ripetuti per osteoradionecrosi insorta in seguito a radioterapia post-operatoria.
3) Resezione del ramo e corpo mandibolare sinistro con ricostruzione mediante lembo libero di fibula.
4) Ricostruzione locale mediante lembo miocutaneo di trapezio dopo parziale fallimento del lembo libero (fig. 3).
Il paziente si presenta con una situazione occlusale compromessa dall’assenza della ricostruzione ossea del ramo sinistro sostituita da un lembo di tessuto molle.
Il condilo mandibolare sinistro risulta posizionato al di fuori della fossa glenoidea e non recuperabile per un suo riutilizzo (fig. 4), in considerazione dello stato dei tessuti circostanti l’articolazione, condizionati dagli esiti della radioterapia. Per tale motivo non viene ipotizzata una ricostruzione ossea locale.
Clinicamente è evidente una latero-deviazione mandibolare statica e dinamica che rende impossibile alcuna intercuspidazione tra le arcate (fig. 2).
La formula dentale è la seguente:
– arcata superiore: 15-14-13 23-24-25;
– arcata inferiore: 43-44-45-46-47.
I settori laterali mascellari risultano estremamente atrofici (fig. 5), in particolare il sinistro in conseguenza degli esiti di osteoradionecrosi. I movimenti di apertura del cavo orale sono conservati. Gli elementi dentali superiori risultano inidonei a qualsiasi utilizzo riabilitativo, anche temporaneo.
Dati i pregressi numerosi interventi nella regione mandibolare sinistra e i gravissimi esiti locali della radioterapia, non si ritiene indicato un intervento ricostruttivo diretto sul ramo e condilo, programmando una osteotomia correttiva in regione mandibolare sinfisaria associata a un innesto osseo da prelievo iliaco.
Per il riposizionamento mandibolare è stata programmato e prodotto uno splint occlusale mandibolare (fig. 10).
Per ottenere l’indispensabile stabilità occlusale post-operatoria, in considerazione dell’impossibilità di sfruttare gli elementi dentali mascellari residui, viene programmata (figg. 6, 7 e 8) una riabilitazione implanto-protesica fissa a carico immediato, ottenibile solamente combinando l’implantologia zigomatica a quella convenzionale.
Tutta la procedura è stata effettuata in chirurgia guidata statica utilizzando bilateralmente un template in titanio sinterizzato ad appoggio osseo, fissato mediante viti endossee. I fori delle viti sono serviti anche per la stabilizzazione temporanea della protesi provvisoria sfruttando i braccetti di utilità appositamente realizzati (fig. 9) e che, successivamente, sono stati rimossi. In tal modo è stato possibile conservare la dimensione verticale programmata in fase pre-operatoria.
Tutta la procedura è stata pianificata digitalmente e le fasi sono documentate e commentate nella sequenza fotografica che illustra i passaggi realizzati per produrre le dime chirurgiche implantologiche e osteotomiche (figg. 11, 12, 13 e 14).
Sono stati posizionati impianti mandibolari a carico differito e il paziente è in attesa della riabilitazione definitiva (figg. 15 e 16).
Dalle foto intraoperatorie è possibile osservare come le moderne tecnologie digitali e l’approccio interdisciplinare chirurgico maxillo-facciale e odontostomatologico consentano di tradurre in esito positivo una riabilitazione complessa che interessa contemporaneamente i due mascellari e che si fonda sulla precisione della programmazione basata sui sofisticati strumenti diagnostici oggi disponibili grazie al flusso digitale rappresentato (figg. 17, 18, 19 e 20).
Autori:
Francesco Grecchi, Chirurgo maxillo-facciale, Unità operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano
Luca Francetti, Direttore della Clinica Odontoiatrica presso l’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, Professore ordinario di Malattie odontostomatologiche all’Università degli Studi di Milano
Bruno Barbaro, Clinica Odontoiatrica presso l’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano
Francesco Grecchi
Chirurgo maxillo-facciale - Unità operativa di Chirurgia maxillo-facciale, Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano
