Il paziente P.G. di anni 50 Asa 1, seguito dal collega dottor Francesco Regina, è giunto dopo una lunga storia di parodontopatia nel mese di maggio 2019 a una condizione di edentulia totale con una riabilitazione protesica mobile. Pur rispettando i criteri protesici, le protesi rimovibili non sono mai state accettate dal paziente ed è in questa fase che sono stato coinvolto dal collega per dare una soluzione protesica fissa al paziente.
Dopo un attento studio dell’esame Cbct e dei rapporti intermascellari stabilizzati con delle nuove protesi rimovibili diagnostiche, propongo come soluzione protesica una Toronto conometrica ad ancoraggio implantare per ambedue le arcate, concetto protesico che unisce i concetti classici della protesi ortopedica all’efficienza e comodità della connessione conometrica, oggi realizzabile con la sistematica implantare XCN Leone grazie ai nuovi monconi Mua-Conic e le cappette Fixed.
Nel mese di luglio 2019 il paziente è stato operato con il contestuale inserimento di dieci impianti, quattro nell’arcata inferiore e sei nell’arcata superiore. Ho inserito quattro impianti Max Stability Ø 3,75 mm nella zona della premaxilla, uno lungo 10 mm e gli altri tre da 12 mm di lunghezza; in regione 15 e 25 ho dovuto invece utilizzare delle frese da osseodensificazione per compattare l’osso e traslare la parete mediale del seno mascellare per poter inserire due impianti Max Stability Ø 3,75 L 12 mm inclinandoli lungo la parete stessa. Data la scarsa quantità e qualità di osso nel mascellare, ho rinunciato al carico immediato rinviando la procedura della protesizzazione immediata alla fase di riapertura degli impianti a osteointegrazione avvenuta.
Nell’arcata inferiore ho posizionato distalmente due impianti Max Stability Ø 3,75 mm L 12 e L 14 mm inclinati (“tiltati”) davanti ai forami mentonieri secondo il protocollo All-on-four, mentre nella zona sinfisaria ho inserito due impianti Narrow Ø 2,9 L 12 mm. Utilizzando i monconi di prova, sono stati scelti i monconi Mua più idonei e prelevati dalla valigetta All-on-Four/All-on-Six messa a disposizione dalla Leone: due Mua GH 1,5 mm angolati a 7,5° e due Mua GH 3 mm angolati a 35°.
Una volta posizionati negli impianti non mi restava che parallelizzarli, operazione resa facile dalla vite blu polifunzionale già premontata e dalla possibilità di ruotare i monconi a 360°. Dopo aver inconato i monconi Mua definitivamente negli impianti con l’apposito percussore con punta in Peek, ho avvitato gli adattatori Conic sui Mua serrandoli con il cricchetto dinamomentrico protesico per trasformarli in monconi conometrici. A questo punto è stato semplicissimo convertire la protesi mobile in una Toronto conometrica fissa provvisoria: dopo aver scaricato opportunamente la protesi in corrispondenza dei monconi Mua-Conic, ho applicato le cappette Fixed sui Mua-Conic attivandole con il percussore con punta in Peek. Ho riempito le cavità con della resina da ribasatura intraorale e posizionato la protesi sopra le cappette Fixed in modo da inglobarle nella protesi.
Dopo aver rimosso la protesi, ho lasciato all’odontotecnico Pasquale Martino il compito di rifinirla. Infine la protesi è stata riposizionata in bocca e attivata con il percussore con punta in Peek. L’intero intervento si è concluso nell’arco di 5 ore e il paziente è tornato a casa con la sua Toronto conometrica provvisoria inferiore e la protesi mobile superiore (figg. 1 e 2).
Dopo quattro mesi ho rivisto il paziente per la realizzazione della Toronto conometrica provvisoria nell’arcata superiore. Ho riaperto il mascellare superiore con un lembo a spessore parziale palatino e con scarichi solo distali per limitare al minimo il trauma all’osso perimplantare; dopodiché ho scelto i monconi Mua più idonei, tutti GH 1,5 mm uno diritto, tre angolati a 15° e due angolati a 25°. Una volta parallelizzati, ho attivato i monconi Mua negli impianti e avvitato gli adattori Conic per trasformarli in monconi Mua-Conic. Dopo aver suturato il lembo, ho attivato le cappette Fixed sui monconi Mua-Conic e poi si è proceduto alla ribasatura della protesi opportunamente scaricata in corrispondenza dei monconi Mua-Conic. Durante la procedura intraorale di inglobamento delle cappette Fixed, la protesi si è autocentrata in occlusione con la protesi conometrica fissa provvisoria inferiore. Infine la protesi è stata rifinita, riposizionata in bocca e attivata.
A distanza di un mese entrambe le Toronto provvisorie sono state rimosse e ribasate per un migliore condizionamento del tessuto gengivale.
Siamo così giunti al mese di gennaio 2020 per la presa delle impronte definitive. Ho rimosso con grande facilità e velocità le due Toronto conometriche provvisorie con l’aiuto di un comune martelletto levacorone. Ho posizionato delle cappette Mobile sui monconi conometrici, utilizzandole come transfer, e preso un’impronta con un cucchiaio chiuso. Infine ho riposizionato e riattivato in pochi secondi le due Toronto conometriche provvisorie. L’odontotecnico ha quindi preparato dei modelli di lavoro con gli appositi analoghi-moncone Mua sui quali aveva avvitato gli adattatori Conic. Sono quindi state realizzate due Toronto conometriche definitive con struttura interna in fibra di carbonio e la parte estetica con denti e porzione gengivale in composito.
Nella seduta di consegna delle protesi definitive ho rimosso nuovamente in pochi secondi le due Toronto conometriche provvisorie (figg. 3 e 4) e successivamente posizionato e attivato le cappette Fixed sui monconi conometrici (fig. 5). Ho utilizzato un cemento resinoso duale per fissare definitivamente le nuove protesi sulle cappette Fixed (fig. 6). Dopo un attento controllo occlusale ho rimosso le Toronto per consentire la pulizia del cemento in eccesso e permettere all’odontotecnico la lucidatura finale prima della consegna definitiva (fig. 7). Infine le Toronto conometriche definitive sono state riposizionate e attivate ponendo il percussore con punta in Peek sui denti in prossimità ai monconi conometrici (figg. 8, 9 e 10).
L’utilizzo della conometria come sistema di ancoraggio per le protesi ha enormemente semplificato e velocizzato tutte le sedute. La facilità con cui si trasforma una protesi mobile in una Toronto conometrica provvisoria è un grande vantaggio soprattutto nel carico immediato. La velocità con cui le Toronto conometriche si rimuovono e si riposizionano durante tutte le successive sedute (ribasatura, presa impronta, consegna del definitivo) e anche durante future visite di controllo, rappresenta uno dei grandi plus di questa tipologia di protesi.
Giuseppe Musiello
Libero professionista a Vico del Gargano (Foggia)
