Riabilitazione implanto protesica dopo terapia chirurgico-oncologica per carcinoma linguale

I pazienti affetti da patologie oncologiche del cavo orale vengo spesso trattati con terapie chirurgiche maxillo-facciali che possono comprendere ampie zone di resezione. Una volta stabilizzato il quadro sistemico, sorge la necessità di ripristinare la funzione masticatoria oltre che un minimo di estetica dentale. Tale obiettivo viene raggiunto mediante interventi ricostruttivi dei tessuti molli e duri, seguiti da posizionamento di impianti e protesi dentarie fisse o mobili.
Molto frequentemente il clinico deve ricorrere a piani di cura alternativi che si adattino alle nuove condizioni anatomiche venutesi a creare in seguito ai numerosi interventi, prima demolitivi e poi ricostruttivi.

Caso clinico
Il caso descritto tratta della riabilitazione orale di una paziente di 76 anni che si è presentata alla nostra attenzione nel 2015. Alla paziente venne diagnosticato nell’ottobre 2006 un carcinoma a cellule squamose (cT1cN0M0) a livello del margine sinistro della lingua, trattato nello stesso anno con un intervento chirurgico di glossectomia parziale.
Nel 2011 la paziente si sottopone a due interventi chirurgici di ricostruzione della cresta alveolare e dell’emilingua di sinistra, il primo tramite innesto con lembo d’avambraccio, rivelatosi fallimentare per la necrosi dello stesso, e il secondo tramite innesto con lembo di pettorale andato a buon fine.

Negli anni seguenti la paziente non ha più manifestato recidive e nel 2015 ha iniziato un percorso di rieducazione logopedica. Inizialmente era stata riabilitata con una protesi totale superiore e inferiore, rivelatesi con il passare del tempo inadeguate e causa di continui dolori al semplice posizionamento.
La paziente giunge alla nostra attenzione nel maggio 2015 lamentando gravi limitazioni nella masticazione e nella fonazione. A un primo esame clinico si evidenziano numerosi esiti cicatriziali che congiungono la cresta alveolare distale al margine sinistro della lingua e riducono la mobilità di quest’ultima, ipersalivazione con difficoltà nella deglutizione, presenza di elementi dentari mobili in entrambe le arcate, protesi superiore incongrua e provvisorio in resina non cementato con ritenzione tipo conometrica, che la paziente rimuove a sua discrezione (figg. 1 e 2).

Dopo un’attenta valutazione del caso tramite la creazione di modelli studio (non senza difficoltà già la semplice presa d’impronta) e la visualizzazione di esami radiografici di primo e secondo livello, si decide inizialmente per una riabilitazione provvisoria superiore e inferiore tale da ripristinare per quanto possibile i rapporti interarcata e valutare gli spazi a disposizione per poi progettare una riabilitazione definitiva con protesi totale superiore e toronto inferiore avvitata su impianti.
Al fine di ottimizzare il risultato estetico e funzionale, nonché di sostegno dei tessuti periorali, sono state fatte diverse prove denti con montaggi differenti e differenti ingombri.

Nel gennaio 2016 vengono estratti gli elementi residui dell’arcata inferiore. Si procede quindi alla stesura del piano di trattamento, che prevede il posizionamento di 4 impianti (Straumann RN SLActive 4.1 x 12 mm) in sede 32, 41, 43, 46 (fig. 3) e succesiva riabilitazione protesica con protesi fissa ed estensioni.
Dopo circa tre mesi dall’inserimento implantare comincia la fase di riabilitazione protesica. Con le informazioni ricavate dalle prove eseguite per i provvisori, si realizza una cera di masticazione superiore e viene rilevata la corretta inclinazione del piano occlusale attraverso l’utilizzo del piano di Fox (fig. 4). Per prima cosa viene eseguito un montaggio denti superiore che segua il nuovo piano occlusale e che ristabilisca la corretta estetica, fonetica e funzione. Viene poi rilevata la relazione centrica con la corretta dimensione verticale e il rapporto intermascellare.

La riabilitazione che viene realizzata è protesi inferiore avvitata su 4 impianti con tre elementi in estensione a livello del III quadrante (fig. 5). La lunga estensione distale si è resa indispensabile per dare sostegno alla guancia e ai tessuti molli privi di elasticità, causa le innumerevoli cicatrici. Il carico occlusale verrà gestito riducendo in maniera importante il contatto con l’antagonista; inoltre il tono muscolare dal lato sinistro è ridotto (fig. 6).

Per evitare frizionamenti eccessivi con le numerose cicatrici presenti a livello della cresta alveolare di sinistra, si è deciso di ridurre il più possibile lo spessore dell’estensione e di renderla il più liscia e scorrevole possibile.
Ad oggi la paziente, dopo un intervento di sbrigliatura delle aderenze cicatriziali e un nuovo ciclo di logopedia, ha migliorato significativamente la sua vita di relazione, il confort masticatorio e anche l’estetica (fig. 7).

Bibliografia
1. Garg A. Prosthodontic rehabilitation of completely edentulous patient with partial glossectomy. J Indian Prosthodont Soc. 2016 Apr-Jun;16(2):204-7.
2. Korfage A, Raghoebar GM, Slater JJ, Roodenburg JL, Witjes MJ, Vissink A, Reintsema H. Overdentures on primary mandibular implants in patients with oral cancer: a follow-up study over 14 years. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Nov;52(9):798-805.

Massimo Scanferla Università di Milano, Clinica odontoiatrica polo San Paolo, Reparto di implantoprotesi (Direttore Prof. E. Romeo)
Giulia Palandrani, Odt. Roberto D’Ambrosio, Laboratorio Wisil Latoor Milano