In questo caso clinico affronteremo la risoluzione di un caso di atrofia ossea ed edentulismo parziale di una paziente (L.C.) di 71 anni, portatrice di protesi mobili per decenni. Le protesi sono state ribasate e riparate diverse volte nel corso del tempo e, come vedremo dalle foto iniziali, lo stato parodontale della paziente non permetteva il ripristino delle stesse o la fabbricazione di nuove protesi mobili parziali. Dopo una valutazione scrupolosa del caso abbiamo deciso con la paziente di procedere con una bonifica totale di entrambe le arcate e di realizzare una protesi fissa a carico immediato, avvitata su impianti. Considerando lo stato del parodonto, la qualità dei tessuti molli e il livello di atrofia, è stato necessario eseguire una rigenerativa ossea in entrambe le arcate e innesti di gengiva per aumentare il volume di cheratinizzata intorno ai Mua implantari.
Situazione iniziale
Le fotografie intraorali iniziali hanno confermato i reperti evidenziati durante la valutazione radiografica. La paziente presentava una dentizione gravemente compromessa, affetta da malattia parodontale avanzata, con estesa perdita di attacco e condizioni di salute orale complessivamente sfavorevoli. La paziente a causa dell’avanzato deterioramento della dentizione non era più in grado di masticare correttamente e manifestava un significativo disagio nelle interazioni sociali, con una conseguente riduzione della qualità di vita.
Fase chirurgica: arcata superiore
Dopo l’estrazione degli elementi dentari residui dell’arcata mascellare, è stato elevato un lembo mucoperiosteo a tutto spessore al fine di consentire un’adeguata visualizzazione della cresta residua e una corretta valutazione dei difetti ossei presenti.
Sono stati inseriti cinque impianti FTZ (Dental Tech) nel mascellare superiore. Quattro impianti sono stati posizionati intenzionalmente inclinati per massimizzare lo sfruttamento dell’osso nativo disponibile ed evitare il coinvolgimento delle strutture anatomiche critiche. I due impianti posteriori sono stati inclinati mesialmente per bypassare i seni mascellari, mentre i due impianti anteriori sono stati inclinati distalmente per evitare le fosse nasali. Un ulteriore impianto è stato posizionato in sede centrale al fine di migliorare la distribuzione dei carichi occlusali e incrementare la stabilità biomeccanica della futura riabilitazione full-arch.
Tutti gli impianti hanno raggiunto un’eccellente stabilità primaria (50 Ncm), consentendo il carico immediato secondo il protocollo terapeutico pianificato. Nella regione del dente 2.3 era presente un importante difetto osseo conseguente a una lesione periapicale cronica che aveva determinato la fenestrazione della corticale palatale.
Dopo un accurato debridement dei tessuti infetti, è stata eseguita una procedura di rigenerazione ossea guidata (Gbr) mediante l’utilizzo di biomateriale DT-BGA (Dental Tech) associato a una membrana in collagene DT-CM (Dental Tech).
Fase chirurgica: arcata inferiore
I reperti intraoperatori hanno confermato le condizioni anatomiche precedentemente evidenziate dalla ricostruzione tridimensionale Cbct, mostrando una severa atrofia orizzontale della cresta alveolare lungo l’intera arcata mandibolare. Dopo l’elevazione del lembo, i forami mentonieri sono stati accuratamente identificati e protetti durante tutte le fasi dell’intervento.
È stata eseguita una limitata osteotomia, al fine di ottenere una larghezza ossea sufficiente per l’inserimento degli impianti. Sono stati inseriti quattro impianti FTZ (Dental Tech). I due impianti posteriori sono stati inclinati mesialmente per evitare il nervo alveolare inferiore e ottimizzare lo sfruttamento del volume osseo residuo, mentre i due impianti anteriori sono stati posizionati in asse per compensare i difetti orizzontali residui e migliorare il supporto osseo perimplantare. Anche qui è stata eseguita contestualmente una procedura di rigenerazione ossea guidata (Gbr) mediante l’utilizzo di biomateriale DT-BGA (Dental Tech) associato a una membrana in collagene DT-CM (Dental Tech).
Fase protesica
Successivamente al posizionamento implantare, sono state realizzate e consegnate nella stessa giornata le riabilitazioni provvisorie full-arch a carico immediato. Le protesi provvisorie sono state realizzate in resina acrilica rinforzata, garantendo adeguata rigidità e stabilità durante la fase di guarigione.
Dopo un periodo di guarigione di sei mesi, la valutazione clinica ha evidenziato la necessità di un ulteriore miglioramento dei tessuti molli perimplantari in alcune aree selezionate. In particolare, è stata riscontrata una ridotta ampiezza e spessore della mucosa cheratinizzata in corrispondenza delle riabilitazioni implantoprotesiche nel quadrante superiore sinistro e nella regione anteriore mandibolare. Sono stati prelevati innesti gengivali liberi dalla tuberosità mascellare e successivamente trapiantati nei siti riceventi, con l’obiettivo di aumentare la quantità di tessuto cheratinizzato attorno ai colletti implantari.
Per la riabilitazione finale sono state scelte protesi di tipo Toronto in titanio-composito, in grado di combinare i vantaggi meccanici di una struttura in titanio con la versatilità estetica dei materiali compositi di rivestimento. Particolare attenzione è stata dedicata al raggiungimento di un risultato naturale, attraverso un accurato studio della morfologia dentale, delle proporzioni, dei profili dei tessuti molli e dell’integrazione complessiva del sorriso con le caratteristiche facciali della paziente.
Andrea Rosato
Libero professionista a Viadana e Carpi
