Scopo di questo articolo è descrivere la realizzazione di un caso complesso superiore riabilitato da secondo molare a secondo molare senza la necessità di ricorrere a terapia ricostruttiva del seno, ma sfruttando l’osso basale delle lamine ptegoridee e completare il caso con un all on four inferiore (1).
La protesi implantare a carico immediato (2) su quattro impianti in mascella (3) ha avuto una rapida diffusione ed è comunemente usata pur non garantendo sempre una corretta riabilitazione distale, a causa della iper pneumatizzazione dei seni e comunque prevede sempre un carico su cantilever distali senza adeguato supporto implantare. L’estensione distale limitata non sempre garantisce anche dal punto di vista estetico un risultato ideale lasciando a volte fastidiosi “buchi neri”. Non volendo ricorrere a terapia ricostruttiva del seno (4) la soluzione di sfruttare l’osso basale delle lamine pterigoidee per posizionare impianti distali ci è sembrata la soluzione ideale (5).
Materiali e metodi
Paziente maschio di 64 anni, in buona salute, non fumatore, con grave compromissione della dentatura residua sia superiore che inferiore, tale da non essere mantenuta. Dall’analisi clinica e tomografica si evidenzia la possibilità di estrarre i denti e posizionare impianti post-estrattivi (blueSky Bredent altezza 12, diametro 4) nella zona superiore senza tuttavia una posizione o un’inclinazione distale tale da garantire una riabilitazione soddisfacente a causa delle gravi lesioni residue e dell’estensione anteriore dei seni. Si evita una terapia ricostruttiva dei seni per la presenza di comunicazioni oro sinusali e quindi la necessità di dilatare enormemente i tempi oltre che aumentare i rischi chirurgici. Si decide quindi di posizionare a supporto del carico distale due impianti ptegoridei (Btk Pterigo) con tecnica a due fasi.
Gli impianti nella zona anteriore presentavano una buona stabilità per cui nonostante la ricostruzione dei difetti residui con osso bovino e colla di fibrina (CopiOs, Zimmer e Tisseel, Baxter) sono stati caricati con una protesi immediata rinforzata da una struttura metallica. È stata poi trattata l’arcata inferiore con inserimento di quattro impianti inclinati secondo la tecnica di Malò (blueSky Bredent) e quindi protesizzati analogamente al superiore con struttura a rinforzo metallico.
Trascorsi quattro mesi, sufficienti alla maturazione degli innesti, alla stabilizzazione dei tessuti molli e all’integrazione degli impianti ptegoridei si è passati alla realizzazione delle strutture definitive superiori e inferiori.
Conclusioni
Alla luce di quanto esposto, per evitare le estensioni distali superiori non supportate da impianti, per avere un’estetica adeguata distalmente, per evitare una chirurgia di rialzo del seno che allunga e aumenta il rischio biologico, sono stati utilizzati come stabilizzazione distale superiore due impianti ptegoridei.
Gli impianti ptegoridei vengono posizionati all’interno delle lamine ptegoridee dove si ancorano i muscoli pterigoideo esterno e interno, sfruttando una zona anatomica non visibile chirurgicamente e prevedendo una adeguata preparazione specifica da parte del chirurgo. Sono impianti extra orali e sfruttano una zona sempre presente anatomicamente.
La presenza a meno del tuber è ininfluente sulla stabilità implantare, ma cambia notevolmente la tecnica operatoria. Dal punto di vista riabilitiativo nonostante gli impianti siano inclinati di circa 45° sul piano sagittale e 15° sul piano laterale fuoriescono a livello del secondo molare e quindi in posizione protesica favorevole. A differenza degli impianti zigomatici il rischio operatorio è minimo e altamente controllabile per cui concludo, affermando la validità di questa soluzione che ha un follow-up documentato di parecchi anni.
Bibliografia
1. Wolfinger GJ, Balshi TJ, Rangert B. Immediate functional loading of Branemark System implants in edentulous mandibles: clinical report of the results of developmental and simplified protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:250-7.
2. Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 Suppl:109-13.
3. Malò P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brànernark System irnplants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin impl Dent Relat Res 2005;7(Suppl. 1)S88-94.
4. Yildirim M, Spiekermann H, Biesterfeld S, Edelhoff D. Maxillary sinus augmentation using xenogenic bone substistute materil Bio-Oss in combination with venous blood. A histologic and histomorphometric study in humans. Clin Oral lmplants Res. 2000 Jun;11(3):217-29.
5. Anatomical study of the pterygomaxIllary area for Implant placement: cone beam computed tomographic scanning in 100 patients. Rodriguez X, Rambla F, De Marcos Lopez L, Méndez V, Vela X, Jiménez Garcia J. Int J Oral Maxillofac Implants. Sep-Oct; 29(5):1049-52.
6. Crespi R, Capparè P Gherlone E. Dental implants placed in extraction sites grafted with different bone substitutes: radiographic evaluation at 24 months. J Periodontol. 2009b -Oct;80(10):1616-21.
Pierangelo Oliveri
Medico chirurgo; Prof. a c. CLOPD Università di Genova; Specialista in odontostomatologia; Perfezionato in parodontologia ; Perfezionato in implantologia; Perfezionato in microscopia operatoria
