Le riabilitazioni implantoprotesiche a carico immediato dei mascellari rappresentano una possibilità terapeutica con un elevato indice di successo e soddisfazione per l’operatore e per il paziente. Tuttavia l’anatomia dei mascellari, i danni parodontali e iatrogeni rappresentano delle limitazioni alle riabilitazioni convenzionali dei pazienti edentuli e con grave compromissione degli elementi dentari residui, che necessiterebbero di trattamenti di rigenerazione ossea preimplantare. Tali metodiche sono da considerarsi per i pazienti ad alto costo biologico ed economico, con elevata morbilità e operatore dipendenti. Per queste ragioni gli attuali orientamenti implantari vertono verso protocolli clinici che sfruttano l’osso basale residuo senza necessità di alcun genere di rigenerazione. Tali metodiche, ben supportate da dati scientifici, prevedono un immediato ripristino della funzione tramite il posizionamento di impianti a carico immediato.
Il protocollo All-on-4 richiede il posizionamento di quattro impianti, due anteriori “dritti” e due posteriori tiltati posti nell’osso basale dei mascellari. Le riabilitazioni a numero ridotto di impianti, siano essi inclinati o meno, sono comprovate da numerosi studi scientifici che dimostrano come quattro impianti siano sufficienti a supportare una protesi ad arcata completa. Poiché il carico immediato di impianti inclinati e assiali con posizionamento di una protesi provvisoria immediata è proposto come metodo predicibile, veloce ed economico per trattare le atrofie dei mascellari, lo scopo di questo articolo è di illustrare la riabilitazione mandibolare a carico immediato di una paziente con grave compromissione degli elementi dentari residui.
Materiali e metodi
Il caso trattato riguarda una paziente donna di anni 65, in buono stato di salute,con anamnesi negativa, non fumatrice. All’esame clinico e radiografico (OPT e Cone Beam) (figg. 1 e 2) si evidenzia una grave compromissione, con mobilità diffusa degli elementi dentari residui (figg. 3, 4, 5, 6 e 7). In accordo con la paziente si decide pertanto di eseguire la bonifica degli elementi dentari residui e di inserire 4 impianti con carico immediato secondo la metodica All-on-4.
Procedure chirurgiche e protesiche
Un’ora prima dell’intervento, alla paziente viene somministrato 1g di amoxicillina, da assumere due volte al giorno per i successivi 6 giorni. Le procedure chirurgiche vengono eseguite in anestesia locale, optocaina 20 mg/mL con adrenalina 1:80,000. A livello mandibolare si procede all’avulsione degli elementi dentari residui, quindi si esegue un’incisione crestale dalla zona del primo molare destro al primo molare sinistro con due scarichi distali e allo scollamento mucoperiosteo finalizzato a mettere in evidenzia l’emergenza dei fori mentonieri (figg. 8, 9 e 10). Gli impianti posteriori, di diametro 3,8 mm e lunghezza 15 mm, sono posizionati al di sopra del forame mentoniero e inclinati mesialmente di 30-45 gradi rispetto al piano occlusale. Gli impianti posteriori, generalmente emergono nella posizione del secondo premolare. Successivamente si procede al posizionamento degli impianti anteriori assiali 3,8 mm di diametro e 13 mm di lunghezza (Winsix Biosafin) (figg. 11 e 12). Per gli impianti anteriori sono posizionati Extreme Abutment dritti, mentre per quelli posteriori a 30 gradi per compensare la mancanza di parallelismo tra le fixture. Questi gradi di angolazione sono scelti per consentire al foro di accesso della vite protesica una posizione occlusale o linguale rispetto ai denti montati sulla protesi provvisoria. La sutura è eseguita con filo 4/0 in seta. Al termine dell’intervento viene ribasata e avvitata la protesi provvisoria precedentemente realizzata in base al set up diagnostico, la cui dimensione verticale è stabilita e corretta dalle impronte studio e dallo studio cefalometrico (figg. 13, 14 e 15).
Alla paziente viene somministrata una dieta semisolida per i 2 mesi successivi all’intervento.
A 4 mesi dall’osteointegrazione e della stabilizzazione dei tessuti molli vengono rilevate le impronte e viene realizzata una toronto avvitata in composito (figg. 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 e 23).
Risultati e conclusioni
Al follow-up di 24 mesi l’aspetto clinico e radiologico dei tessuti molli e duri risulta ottimale e non sono stati registrati segni patologici né complicanze di tipo protesico (fig. 24). Tale tecnica chirurgica rappresenta pertanto una valida e predicibile alternativa terapeutica alle tecniche di incremento e rigenerazione ossea.
Autori
Angelo Cardarelli
DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica
Professore a contratto e Consulente Scientifico, Unità di Chirurgia Orale Reparto di Odontoiatria, Università Vita-Salute, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano
Filippo Cardarelli
DDS, Specialista in Ortognatodonzia
Libero Professionista Isernia
Enrico F. Gherlone
MD, DMD, Phd Professore Ordinario e Direttore Reparto di Odontoiatria
Università Vita-Salute, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano
Bibliografia
1. Chiapasco M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(s up p l):76 – 91.
2. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R. System- atic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:249–63.
3. Malo P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate function concept with Brånemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Res 2003; 5(suppl 1):2–9.
4. Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate function concept with Brånemark system implants for completely edentulous maxil- lae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1):S88–S94.
5. Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, De Cooman M, Puers R, Naert I. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants supporting fixed prostheses: An in vivo study. Clin Oral Implants Res 2000;11:465–75.
6. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:39–49.
7. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants of improbe prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:405–14.
8. Maló P, Nobre Mde A, Petersson U, Wigren S. A pilot study of com- plete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design: Case series. Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8:223–32.
9. Stegaroiu R, Khraisat A, Nomura S, Miyakawa O. Influence of super- structure materials on strain around an implant under 2 loading conditions: a technical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:735–42.
10. Tealdo T, Bevilacqua M, Pera F, et al. Immediate function with fixed implant-supported maxillary dentures: A 12-month pilot study. J Prosthet Dent 2008;99:351–60.
11. Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: Two-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:545–551.
12. Skalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prosthe- ses. J Prosthet Dent 1983;49:843–848.
13. Juodzbalys G, Kubilius R, Eidukynas V, Raustia AM. Stress distribu- tion in bone: Single-unit implant prostheses veneered with porcelain or a new composite material. Implant Dent 2005;14:166 –75.
14. Crespi R, Vinci R, Capparé P, Romanos G. E, Gherlone E. A Clinical Study of Edentulous Patients Rehabilitated According to the “All on Four”. Immediate Function Protocol IJOMI 2012; 27: 428-34.
Angelo Cardarelli
DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica Professore a contratto e Consulente Scientifico, Unità di Chirurgia Orale Reparto di Odontoiatria, Università Vita-Salute, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano
