La riabilitazione implantoprotesica complessa rappresenta una sfida per l’odontoiatra, che spesso si trova a dover gestire importanti perdite di tessuti duri e molli in un paziente con alte esigenze estetico-funzionali.
Si presenta alla nostra attenzione un paziente di 70 anni con protesi mobili di vecchia data. Il desiderio iniziale di semplice rinnovo della soluzione protesica mobile è stato ben presto sostituito dal desiderio di avere una protesi fissa su impianti. Accolte le esigenze del paziente si procede a un’accurata raccolta anamnestica e a un esame obiettivo extraorale e intraorale (evidenziando sin da subito come i piani ossei non siano paralleli tra loro). A un primo e superficiale esame clinico del sorriso, si nota la perdita della dimensione verticale e un errato montaggio degli elementi dentari, dando così un effetto di inversione dello stesso (fig. 1). Si nota un accentuato riassorbimento distale inferiore e un’eccessiva presenza di osso in zona interforaminale, molto probabilmente dato dalla presenza dell’elemento dentario rimasto (3.3). Nel mascellare superiore si evidenzia la presenza di elementi dentali (1.7 e 2.7) su cui sono stati predisposti dei ganci per stabilizzare la vecchia protesi; qui si nota un riassorbimento osseo più accentuato in zona mediana (fig. 2).
Il piano di trattamento prevede il rifacimento della protesi mobile superiore stabilizzata da ganci sugli elementi distali rimasti che si è deciso di mantenere; inferiormente si decide di procedere attraverso una chirurgia preprotesica di rimodellamento della cresta alvolare, con una protesi di tipo Toronto-Bridge supportata da 4 impianti inseriti in zona interforaminale. L’andamento disomogeneo della cresta ossea inferiore rende necessaria una chirurgia preprotesica di tipo “demolitivo” attraverso un’osteotomia orizzontale finalizzata alla regolarizzazione della stessa (fig. 3). L’osteotomia a cassetto dell’esuberante osseo crestale mandibolare è stata eseguita con chirurgia piezoelettrica, a tutto spessore (vestibolo/linguale) in modo da traumatizzare il meno possibile l’osso e di conseguenza accorciare i tempi di guarigione.
Le fasi operative possono dividersi in chirurgica e protesica e si sono articolate come descritto di seguito.
Fase chirurgica
Prima fase: il lembo di accesso viene progettato per limitare al massimo gli eccessi di tessuto libero in corso di sutura. Si è eseguito un lembo a spessore totale da 4.5 a 3.5 paracrestale vestibolare senza nessuna incisione di rilascio verticale, successivamente alla scheletrizzazione, si segnano i limiti distali con penna dermografica corrispondenti ai forami mentonieri e il disegno orizzontale dell’osteoresezione. Dopo la rimozione del blocco osseo, si procede alla regolarizzazione delle creste ossee residue con manipolo dritto e fresa multilama (figg. 4 e 5). Si può notare come l’anatomia ossea residua sia molto sotto il pavimento del cavo orale.
Seconda fase: a regolarizzazione avvenuta, sono stati inseriti 4 impianti in zona interforaminale 4×13 mm Osstem TSIII (Micerium) (fig. 6) posizionati, come da protocollo chirurgico, leggermente sotto cresta per cercare di compensare il riassorbimento osseo secondario al trauma chirurgico, il lembo viene chiuso in prima intenzione con sutura Dolphin 4.0 Polyglactin (Micerium). Al paziente viene consegnata una protesi provvisoria. A quattro mesi dall’intervento si osserva una cresta perfettamente omogenea preparata adeguatamente a sostenere un supporto protesico. Si procede alla connessione degli impianti utilizzando Mua dritti (Multi Angle Abutment) di tipo Regular con diametro uniforme 4.5 e con GH differenti (posizione: 4.4 GH 4 mm – 4.2/3.2 GH 2 mm – 3.4 GH 1 mm) tutti avvitati con un torque di circa 30 Ncm (fig. 7).
Fase protesica
Durante la prima visita sono state rilevate impronte in alginato allo scopo di realizzare i modelli di studio di gesso del caso. Dopo aver terminato le fasi chirurgiche, intese come posizionamento ultimo dei Mua sulle fixture, si procede step by step alla realizzazione delle protesi programmate in fase iniziale.
Il primo passaggio per la realizzazione delle protesi è quello di rilevare le impronte di precisione. Superiormente viene eseguita una classica impronta funzionale con Permlastic Regular ribasata con Permlastic Light, inferiormente vengono posizionati i transfert pick-up per Mua e viene utilizzato un materiale da impronta a base di polivinilsilossano con densità media e soft (fig. 8). Su queste viene creato un vallo in cera per la registrazione della dimensione verticale con l’accortezza di crearne uno avvitato su torrette inferiormente. Segue la prova estetica completa superiore e inferiore e la realizzazione della struttura inferiore, dove poi andranno montati gli elementi di protesi. Si è optato per sostituire il secondo premolare con un molare per evitare un cantilever eccessivo, pur mantenendo una funzione masticatoria inalterata. Si esegue consegna protesi definitiva con Opt di controllo (baseline) (fig. 9). Clinicamente non viene evidenziata alcuna zona di pressione o ischemia e la transizione cromatica tra protesi e tessuti molli risultava pienamente soddisfacente.
Conclusioni
Al completamento della terapia protesica la soddisfazione del paziente risulta evidente (fig. 10): è migliorata di molto la funzione masticatoria e la fonesi (avendo una protesi fissa inferiormente). Aumentando leggermente la DVO il viso appare più armonico e ben tollerato esteticamente. Durante la fonazione sono stati superati gli inestetismi della vecchia protesi mobile e il sorriso del paziente mostra denti che ben si integrano con la fisionomia del viso. Ai controlli non è stato rilevato nessun segno di flogosi e il mantenimento igienico domiciliare risultava più che soddisfacente. Pertanto, si può affermare che la scelta terapeutica del clinico, frutto di un corretto iter diagnostico, ha soddisfatto appieno le esigenze estetiche e funzionali del paziente.
Autori:
Armando Minciarelli, Libero professionista a Bari
Gianluca Allegretti, Libero professionista a Barletta (Bat)
Irene Giordano, Libera professionista a Bari
Antonella Ferrara, Libera professionista a Bari
Armando Minciarelli
Libero Professionista a Bari
