La riabilitazione implanto-protesica totale o del solo settore posteriore dell’arcata superiore può spesso rappresentare una sfida per il clinico. Nei casi di edentulismo protratto nel tempo, infatti, il riassorbimento osseo e la contemporanea pneumatizzazione del seno mascellare possono ridurre in modo considerevole il volume osseo delle zone posteriori. Le opzioni percorribili per queste riabilitazioni possono passare per l’elevazione del seno mascellare, l’utilizzo di impianti corti o la progettazione di protesi con cantilever distali.
Negli ultimi anni è aumentato il grado di popolarità del posizionamento di impianti in modo inclinato di 30°-45° rispetto al piano osseo nei casi di edentulismo sia parziale (1, 2) sia totale (3, 4). L’inclinazione comporta vantaggi di ordine chirurgico e protesico (5, 6) e il tasso di successo implantare è paragonabile a quello di impianti inseriti in modo convenzionale (7).
Caso clinico
In questo lavoro si presenta un caso di riabilitazione dei settori latero-posteriori di un mascellare superiore atrofico con inserimento di un impianto post-estrattivo in zona 13 e un impianto inclinato in zona15/16.
Il paziente di anni 58, di buona salute generale, si presenta all’osservazione con la necessità di riabilitare i settori posteriori. Si esegue ortopantomografia dalla quale si evidenzia compromissione di 14 e pneumatizzazione del settore posteriore. Si esegue Cbct che conferma il grado di pneumatizzazione del settore posteriore, non rendendo possibile inserire impianti in zona 16 senza ricorrere a un’elevazione del seno mascellare (fig. 1).
Data la necessità del paziente di riabilitare la masticazione in tempi rapidi, si opta in accordo con lo stesso per l’inserimento di un impianto inclinato in zona 15/16 e di un impianto post-estrattivo in zona 14 con carico immediato.
Previa anestesia plessica con articaina 3% 1/100000, si procede a effettuare incisione in cresta con scarico posteriore in zona 17. Si esegue estrazione atraumatica di 14. La preparazione del sito implantare in prima istanza è stata effettuata utilizzando una punta a ultrasuoni (Ultrasurgery, Woodpeker) per garantire un buon tunnel guida per l’impianto inclinato. In seconda istanza la preparazione del letto implantare è stata effettuata utilizzando il protocollo Dental Tech per impianti ImpLassic FTP (fig. 2).
È stato quindi inserito un impianto in zona 15/16 (ImpLassic FTP ø3,75 L.11 mm, Dental Tech) (fig. 3) e un impianto post-estrattivo in zona 14 (ImpLassic FTP ø3,75 L.13 mm, Dental Tech). Per entrambi gli impianti si è rilevato un torque di inserimento di circa 50 Ncm.
Per l’impianto in zona 14, per colmare l’abbondante gap residuo tra impianto e alveolo, è stato inserito biomateriale (Osteoxenon, Bioteck) ricoperto da una membrana di pericardo (Heart, Bioteck) (fig. 4).
Si è quindi proceduto al posizionamento degli abutment con Mua inclinato 30° (PEFTP3020, Dental Tech) per l’impianto in zona 15/16 e Mua 0° (PEFTP150, Dental Tech) per l’impianto zona 14. Dopo aver montato i pilastri protesici (HMT0041, Dental Tech) si è proceduto prima al posizionamento dei punti di sutura, alla fissazione del provvisorio diretto in resina preparato in precedenza e quindi alla regolazione della funzionalità masticatoria (fig. 5).
A tre mesi dall’intervento la riabilitazione è stata finalizzata con una protesi avvitata in zirconio ceramica (figg. 6 e 7). Sono state eseguite radiografie di controllo a 3, 6 e 12 mesi che hanno confermato la buona integrazione degli impianti (fig. 8).
Conclusioni
Laddove l’atrofia ossea non consente il posizionamento di impianti senza dover prima effettuare interventi di rigenerazione ossea o di dislocamento del seno mascellare, l’utilizzo di impianti inclinati può essere una valida alternativa per poter risolvere in tempi brevi e con un’ottima predicibilità, riducendo notevolmente la morbilità degli interventi e di conseguenza il rischio di un fallimento operatorio che, come ben noto, soprattutto negli interventi di elevazione del seno mascellare, risulta essere alto.
Oggi l’utilizzo di impianti inclinati, anche in riabilitazioni parziali del mascellare superiore, può essere considerata una valida alternativa che garantisce ottimi risultati.
Bibliografia
1. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:405-14.
2. Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic posterior maxilla via immediate/early function and tilted implants: a prospective 1-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(Suppl 1):S1-S12.
3. Agliardi EL, Francetti L, Romeo D, Del Fabbro M. Immediate rehabilitation of the edentulous maxilla: preliminary results of a single-cohort prospective study.Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:887-95.
4. Maló P, Nobre M, Lopes A. The rehabilitation of completely edentulous maxillae with different degrees of resorption with four or more immediately loaded implants: a 5-year retrospective study and a new classification.Eur J Oral Implantol 2011;4:227-43.
5. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:39-49.
6. Agliardi E, Clericò M, Ciancio P, Massironi D. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles. Quintessence Int 2010;41:285-93.
7. Del Fabbro M, Bellini CM, Romeo D, Francetti L. Tilted implants for the rehabilitation of edentulous jaws: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2010 May 13.
Maurizio Colombo
Libero professionista a Meda
