Il seguente caso è stato realizzato in collaborazione col dott. Gabriele Dellacasa
OBIETTIVO
Presentare un caso complesso di riabilitazione totale di un mascellare superiore atrofico risolto mediante l’utilizzo di una progettazione con Simplant Software e una chirurgia guidata ad appoggio osseo mediante Dime Safe e un kit di frese dedicato Navigator System (Biomet 3i).
INTRODUZIONE
La riabilitazione implantare full arch a carico immediato è ad oggi una delle opzioni terapeutiche più richieste negli Ambulatori odontoiatrici. L’evoluzione implantare per quel che riguarda superfici, forme e protocolli chirurgici ha portato grandi benefici e vantaggi per i pazienti e nello stesso tempo ha notevolmente aumentato le garanzie e la predicibiltà dei risultati. Negli ultimi anni l’avvento di software per la ricostruzione tridimensionale di immagini Tac o Cone Beam assieme a kit chirurgici dedicati ha ampliato il campo di utilizzo implantare a casi dove le gravi atrofie ossee verticali o orizzontali erano risolvibili unicamente con grandi innesti a blocco o grandi rialzi di seno; o in alternativa con riabilitazioni protesiche mobili. I vantaggi offerti in questi casi dalla chirurgia guidata, sia per l’operatore che per il paziente, sono molteplici. Oltre ad offrire una visione a 360 gradi della struttura ossea residua e facilitare la decisione sull’inclinazione degli impianti, anticipa alla fase pre-chirurgica molti aspetti che nel protocollo tradizionale verrebbero condizionati dal post-operatorio. L’operatore infatti può sfruttare l’esame TAC del paziente anche per ottenere una corretta dimensione verticale e un futuro provvisorio immediato attraverso le repliche stereolitografiche della sua vecchia protesi (o della vecchia dentatura), del suo piano osseo e di quello mucoso realizzato in silicone, correttamente interconnesse tra loro.
MATERIALI E METODI
STEP 1 – DIAGNOSI
Paziente C.F. maschio di anni 55, fumatore > 25 sig./die, ASA 1, affetto da parodontopatia grave del mascellare superiore, mobilità dei denti residui, riassorbimento osseo a livello 13 e atrofia regione posteriore bilaterale. Il paziente richiedeva una riabilitazione fissa a carico immediato. Come da protocollo viene presa visione della panoramica e in base ai primi dati forniti si informa il paziente sul tipo di riabilitazione possibile e il preventivo (fig. 1). Si effettua dunque una pulizia da manufatti protesici metallici, se presenti, e viene inviato il paziente ad un Centro Master per un esame TAC. Nella protesi del paziente vengono collocati sette o otto reperi in guttaperca sulla flangia in modo da poter utilizzare la funzione di accoppiamento della scansione del paziente con la protesi in bocca e la scansione della sola protesi. I file DICOM così ottenuti vengono convertiti in file Simplant per la progettazione del caso mediante il software.
STEP 2 – PLANNING CHIRURGICO
Il software permette, attraverso le quattro finestre di dialogo, di visualizzare nelle tre dimensioni l’anatomia del paziente; progettare, sfruttando al massimo l’osso residuo, l’inserimento degli impianti; analizzare la qualità ossea per ottenere, attraverso l’applicazione del giusto protocollo di fresatura, la stabilità primaria necessaria per il carico immediato e guidare protesicamente l’asse d’inserzione degli impianti in funzione della riabilitazione “Immediate Smile” che completa la chirurgia guidata. La visione panoramica e la ricostruzione tridimensionale evidenziavano una grossa lacuna ossea a livello del 13 con solo un piccolo setto di corticale vestibolare residua. Un riassorbimento crestale da 23 a 25.La posizione implantare e la relativa progettazione del manufatto protesico è influenzata dai due importanti seni mascellari bilaterali e dalla grave atrofia del mascellare superiore (fig. 2). Si decide per una riabilitazione su quattro impianti con due impianti diametro 4 lunghezza 15 tilted in posizione 14 e 24 progettati con un’inclinazione intorno ai 25 gradi e due impianti diametro 4 e lunghezza 15 in posizione 12 e 22 (fig. 3).
In particolare l’asse di inserzione nei settori distali grazie al software permette di sfruttare al massimo l’osso tangente la corticale del seno ed essere protesicamente guidato rispetto alle tecniche manuali che risentono del limitato spazio di manovra operatoria e di visuale diretta della situazione anatomica (fig. 4).
Il controllo della centrica e della densità ossea attorno al singolo impianto guida il chirurgo alla scelta del miglior protocollo di inserimento implantare e garantisce sulla possibilità di effettuare il carico immediato degli impianti (fig. 5).
Terminata la pianificazione del caso si è passati all’ordine on line di una dima SAFE ad appoggio osseo e di un Immediate Smile Model per la progettazione del manufatto protesico da consegnare immediatamente dopo la seduta chirugica.
STEP 3 – IMMEDIATE SMILE MODEL
Uno dei grandi problemi per la consegna alla poltrona di un provvisorio immediato dopo una chirurgia guidata ad appoggio osseo era l’impossibilità di sapere prima la dimensione verticale. Il protocollo Immediate Smile supera questa difficoltà mediante i dati forniti dalla Tac e permette di preformare anticipatamente alla chirurgia un provvisorio anche nei casi un cui si opti per una dima ad appoggio osseo.
La Materialise invia un modello stereolitografico, nel nostro caso, del mascellare superiore pronto per essere messo in articolatore, le repliche delle osteotomie implantari per inserire gli analoghi da laboratorio una gengiva finta in silicone e nel caso si abbia la scansione, una replica della protesi del paziente (fig. 6).
Si procede quindi alla rimozione dal modello della gengiva in silicone e al posizionamento degli analoghi da laboratorio nei siti preforati. Gli analoghi vengono stabilizzati da delle viti laterali al modello con una chiave a brugola facendo attenzione a non forzare troppo. Scelti i monconi e gli eventuali abutment conici si passa alla fabbricazione del manufatto protesico. La struttura anellare che arma il manufatto provvisorio deve avere un lasco su ogni moncone di +\- 1 mm. (sia in orizzontale che in verticale) per poter compensare il gap tra progettazione e inserimento implantare che come da protocolli si aggira intorno al millimetro e ai tre gradi.
Si creano inoltre a livello dei monconi fori passanti intorno ai 2mm per far fluire al momento del fissaggio in bocca il composito intorno al moncone.
Si rifinisce il manufatto in attesa della chirurgia (fig. 7).
STEP 4 – CHIRURGIA GUIDATA CON NAVIGATOR SYSTEM
Al paziente veniva prescritta una profilassi antibiotico (Augmentin 1gr) da iniziare il giorno prima. Previa sedazione cosciente per via endovenosa e anestesia loco regionale si scheletrizzava il mascellare superiore facendo attenzione a non lacerare i tessuti vista la notevole presenza di tessuto di granulazione e le cicatrici di anni di infezioni cronicizzate.
Si evidenziava come da ricostruzione tridimensionale una grossa lacuna ossea a livello del 13 e una comunicazione esito di pregresse fistole tra 23 e 24. Come da protocollo per una chirurgia ad appoggio osseo la cresta veniva pulita delicatamente ma non alterata nella sua anatomia per non modificare il fit e la posizione unica e stabile della dima safe.
Ricercato il “best fit” della dima si procedeva all’inserimento degli impianti (fig. 8). Seguendo la road map fornita dalla Materialise venivano passate nei master tube della dima, mediante gli appositi cucchiai, le frese nella sequenza indicata prendendo sempre in considerazione i valori della densità ossea intorno ad ogni impianto ed adattando la sequenza di fresatura in maniera ragionata. L’inserimento dei quattro impianti avveniva dopo solo 15 minuti dal posizionamento della dima sulla cresta edentula.
Rimossi i mounter implantari e la dima si iniziava il lavoro di pulizia profondo del tessuto di granulazione. I difetti ossei venivano colmati con PUROS ALLOGRAFT (Zimmer) mischiato con la terza frazione contenente fattori di crescita come da protocollo PRGF (figg. 9, 10). Il posizionamento degli abutment conici, scelti sul modello, e delle membrane in PRGF assieme alla sutura completavano la fase chirurgica.
STEP 5 – CONSEGNA PROVVISORIO IMMEDIATO
Fissati gli abutment provvisori preparati dal laboratorio secondo le indicazioni date dall’ Immediate Smile Model si isolava il tessuto mucoso con una diga di gomma e si inseriva il provvisorio. Il lasco lasciato a livello della struttura anellare ha consentito il frazionamento dei monconi all’interno del provvisorio sino alla chiusura in centrica e con la corretta dimensione verticale. Utilizzando un composito da incollaggio fluido si riempiva il gap tra struttura anellare e moncone facendolo fluire nel tunnel preparato nella porzione palatina del provvisorio, si rifaceva chiudere la bocca al paziente in attesa che il composito indurisse. Per finire venivano svitate le viti e il provvisorio rifinito e lucidato.
La consegna concludeva l’intervento (fig. 11).
Trascorsi otto mesi si consegnava il manufatto protesico definitivo (fig. 12).
CONCLUSIONI
I vantaggi offerti in questi casi dalla chirurgia guidata, sia per l’operatore che per il paziente, sono molteplici. Oltre ad offrire una visione a 360 gradi della struttura ossea residua e facilitare la decisione sull’inclinazione degli impianti, anticipa alla fase pre-chirurgica molti aspetti che nel protocollo tradizionale verrebbero condizionati dal post-operatorio. L’operatore infatti può sfruttare l’esame TAC del paziente anche per ottenere una corretta dimensione verticale e un futuro provvisorio immediato attraverso le repliche stereolitografiche della sua vecchia protesi (o della vecchia dentatura), del suo piano osseo e di quello mucoso realizzato in silicone, correttamente interconnesse tra loro. L’odontotecnico possiede così i dati necessari per la preparazione di un provvisorio immediato il più preciso possibile. Diversamente dalla chirurgia guidata ad appoggio mucoso, questa procedura è indispensabile per la chirurgia guidata “immediate smile” ad appoggio osseo.
I vantaggi per il paziente sono una maggiore sicurezza anatomico-chirurgica grazie all’aiuto della dima, una riduzione dei tempi chirurgici e il comfort di possedere una dentizione fissa con un buon impatto estetico già a fine seduta.
BIBLIOGRAFIA
1) Norton MR, Gamble C. Bone classification: an objective scale of bone density using the computerized tomography scan. Clin Oral Implants Res. 2001;12:79-84.
2) Trisi, P. & Rao, W. (1999) Bone classification: clinicalhistomorphometric comparison. Clinical Oral Implants Research 10: 1–7.
3) J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jul;66(7):1446-54. A novel stereolithographic surgical guide template for planning treatment involving a mandibular dental implant. Nikzad S, Azari A. Departement of Fixed Prosthodontics, Faculty of Dentistry, Medical Sciences/Tehran Univesity, Iran.
4) Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Jun;23(3):287-95. Stereolithographic surgical templates for placement of dental implants in complex cases. Sarment DP, Al Shammari K, Kazor, CE. Department of Periodontics/Prevention/Geriatrics University of Michigan School of Dentestry, Ann Arbor 48109-1078 USA.
5) Int J Oral Maxillofac implants 2003. Jul-Aug;18(4):571-7. Accuracy of implant placement with a stereolithgraphic surgical guide. Sarment DP, Sukociv P, Clinthorne N. Departmant of Periodontics/Prevention/Geriatric, center of Biorestoration of Oral Health, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan 48109-1078, USA.
Roberto Garrone
Libero professionista. Membro attivo dell’Accademia di Osteointegrazione. Socio attivo Cai Academy
