Il rialzo di seno mascellare per via crestale mediante l’utilizzo di frese con punta smussa e/o compattatrici è una tecnica sicura, che permette dei buoni guadagni ossei e che riduce al minimo le complicanze intra e post-operatorie (1).
Riguardo la tipologia degli innesti, in letteratura troviamo molteplici studi su diversi tipi di materiali eterologhi, in combinazione o no con osso autologo, che hanno dimostrato avere potenziale osteogenico, osteoconduttivo e/o osteoinduttivo.
Recenti studi affermano che il rialzo di seno mascellare per via crestale (quando il rialzo è attorno i 5-6 mm) non necessiti di materiale da innesto e che il coagulo contenuto nelle pareti sia di per sé sufficiente alla formazione di nuovo osso; è certo che questa prospettiva abbia bisogno di trial clinici con lunghi follow-up ed eventuali esami istologici (2).
Caso clinico
Si presenta alla nostra attenzione un paziente di anni 70 portatore di protesi mobile scheletrata con il desiderio di poterla sostituire con una riabilitazione fissa. Nell’anamnesi il paziente riferisce di aver subito un sinistro diversi anni prima con conseguente frattura dello zigomo e perdita dell’occhio sinistro.
All’esame radiografico non sono presenti modifiche o deformazioni importanti del seno mascellare, anche se si può apprezzare un’importante pneumatizzazione dello stesso, con altezza crestale inferiore a 3mm (fig. 1).
All’esame clinico l’elemento 2.8 risulta con una mobilità tipo 3 e in accordo con il paziente si è deciso di estrarlo. Il progetto protesico prevede l’inserimento di tre impianti (zona 2.5, 2.6 e 2.8). A quattro mesi dall’avulsione del 2.8 (fig. 2) si è intervenuti con la prima chirurgia, a guarigione sufficiente ma non completa al fine di emulare la posizione e l’inclinazione delle radici del dente estratto in precedenza; in questo caso si è proceduto a preparare la sede implantare del 2.8 con tecnica flapless e con l’utilizzo di un osteotomo magneto-dinamico sfruttando il vantaggio di compattare l’osso ancora immaturo (fig. 3) e di non danneggiare la membrana di Schneider nel suo versante distale. In zona 2.5 e 2.6 è stato impostato l’intervento di rialzo del seno mascellare in due tempi (prima chirurgia solo rialzo di seno mascellare; seconda chirurgia rialzo di seno mascellare con contestuale inserimento degli impianti), si è proceduto inizialmente con un lembo spostato palatalmente lontano dalla zona di osteotomia al fine di garantire una migliore stabilizzazione del coagulo ed è stato eseguito un primo rialzo sinusale per via crestale con frese a punta smussa dedicate, la cui capacità è quella di deformare la corticale sinusale fino alla “frattura” inserendo nel sito di preparazione il solo biomateriale e chiudendo il lembo per prima intenzione con membrana riassorbibile (figg. 4 e 5).
Dopo quattro mesi (fig. 6) si è deciso di procedere con la seconda chirurgia, in cui è stato realizzato un secondo rialzo di seno e sono stati inseriti gli impianti in zona 2.5 e 2.6 (3). Come materiale da innesto è stato scelto il solo acido ialuronico, data la sua capacità di favorire l’angiogenesi e di stabilizzare il coagulo (figg. 7, 8, 9 e 10) (4). In un recente studio comparativo è stato stabilito che utilizzare innesto eterologo o no dal punto di vista radiografico evidenzia un guadagno osseo simile, tuttavia dal punto di vista istologico si evidenzia come la quantità di nuovo osso formato sia superiore quando non si utilizza innesto eterologo. Il solo coagulo sembra sia un eccellente riempitivo e materiale sufficiente per formare nuovo osso (5).
Dal punto di vista clinico, in questo caso si evidenzia come il rialzo di seno mascellare in due tempi per via crestale sia una pratica consolidata e attuabile e rappresenti un’alternativa al rialzo per via laterale (figg. 11 e 12). Per quanto riguarda l’utilizzo o no del materiale da innesto, ad oggi esiste ancora dibattito e per quanto recenti studi ci confortino sul fatto che di per sé il solo coagulo rappresenti un eccellente “materiale da innesto”, se non il migliore, sono necessari ulteriori studi su diversi biomateriali per garantire la stabilità del sito negli anni. In conclusione i risultati sul rialzo di seno graftless con strumenti che riescano a “spingere” una parte di osso nativo oltre il perimetro della membrana sinusale (senza danneggiarla) risultano comunque molto promettenti (fig. 15).
Bibliografia
1. Zhou X, Hu XL, Li JH, Lin Y. Minimally Invasive Crestal Sinus Lift Technique and Simultaneous Implant Placement. Chin J Dent Res. 2017;20(4):211-218.
2. Manekar VS. Graftless crestal hydraulic sinus lift with simultaneous implant insertion. Natl J Maxillofac Surg. 2020 Jul-Dec;11(2):213-218.
3. Carusi G, Salin M, Scilla M. Tecnica Mise. Procedure chirurgiche. Edra, pagg. 28-29, 85-88.
4. Casale M, Moffa A, Vella P, Sabatino L, Capuano F, Salvinelli B, Lopez MA, Carinci F, Salvinelli F. Hyaluronic acid: perspectives in dentistry. A systematic review. Int J Immunopathol Pharmacol. 2016 Dec;29(4):572-582.
5. Zahedpasha A, Ghassemi A, Bijani A, Haghanifar S, Majidi MS, Ghorbani ZM. Comparison of Bone Formation After Sinus Membrane Lifting Without Graft or Using Bone Substitute “Histologic and Radiographic Evaluation”. J Oral Maxillofac Surg. 2021 Jun;79(6):1246-1254.
Luca Cicero
Libero professionista a Oristano
