Il paziente ha da poco superato i 60 anni, ha uno stile di vita attivo, una buona alimentazione seppur con problemi nella masticazione, non fuma. Non presenta patologie sistemiche che possono avere un risvolto sulla terapia implantare.
Il primo sito interessato è stato il settore edentulo che andava dal canino superiore di destra al premolare omolaterale. Questa regione della bocca è di vitale importanza per diversi aspetti.
Estetica: il paziente ha una linea del sorriso bassa, ma nella visione a tre quarti del viso la mancanza sia dei denti sia l’atrofia dei tessuti erano evidenti.
Funzionale: la mancanza del canino è un grave deficit per la gestione della lateralità destra del paziente. In questo settore mancano anche i due premolari. Sia la funzione di lateralità sia il controllo di retrusiva erano quindi delegati al primo molare, con un sovraccarico di questo elemento.
La mancanza del primo premolare superiore ha molta importanza in questo paziente visto che la sua occlusione a destra è di seconda classe. Un recupero di questo elemento può farci tentare un riposizionamento anteriore della mandibola per migliorarne la posizione. La proposta terapeutica è stata di inserire due impianti in regione 1.3 e in regione 1.5 per consegnare un ponte su impianti osteointegrati dal canino al secondo premolare.
È stato rilevato un arco facciale ed effettuata una scansione della bocca e su questa creata una dima radiologica con reperi radiopachi. L’odontotecnico ha creato anche una ceratura dei tessuti molli mancanti per valutare una restitutio ad integrum completa.
Ho provato la stabilità del dispositivo nella bocca del paziente, appurata la discrepanza tra la gengiva e gli elementi protesici futuri.
È stata eseguita una TC con la dima calzata per progettare un inserimento implantare protesicamente guidato e fare una valutazione complessiva della zona. Il deficit osseo era marcato ma non pregiudicava l’inserimento dei due impianti. La mancanza dei tessuti duri avrebbe però portato a una realizzazione protesica antiestetica e difficilmente mantenibile dal punto di vista igienico.
Si è proposto quindi al paziente di affrontare una rigenerazione guidata del settore per migliorare sia la quantità ossea in senso orizzontale che verticale. L’iter terapeutico sarebbe stato quello di migliorare la quantità dei tessuti duri con l’ausilio di una membrana non riassorbibile, inserire i due impianti osteointegrati a distanza di nove mesi, riposizionare i tessuti molli a distanza di quattro mesi per migliorare la banda di gengiva cheratinizzata, eseguire la scopertura implantare per ottimizzare ulteriormente la porzione gengivale, consegnare un primo provvisorio realizzato seguendo un workflow digitale.
La rigenerazione ossea guidata (GBR) con l’ausilio di membrane barriera mantiene bassa la morbilità rispetto a una tecnica di innesto a blocco. Si possono creare grandi volumi di osso per raggiungere un posizionamento protesicamente guidato dell’impianto. I picchi ossei esistenti fanno da guida alla rigenerazione. L’innesto osseo è composto per metà da osso autologo e per metà da minerale osseo bovino deproteinizzato. La membrana utilizzata in questa classe di interventi non è riassorbibile, è realizzata in politetrafluoroetilene espanso (PTFE) ed è rinforzata con un’anima in titanio che ne migliora la stabilità dimensionale. Viene fissata con pin in titanio.
Inserimento implantare
Sono passati circa dieci mesi dal primo intervento. Quaranta giorni prima dell’inserimento degli impianti, è stata rimossa la membrana non riassorbibile e i pin che la stabilizzavano. Il lembo di accesso in questo caso è ridotto e non ha richiesto nemmeno incisioni di scarico. La sua estensione ha interessato le papille tra i due incisivi omolaterali e quella tra i due molari presenti distalmente. Lo scollamento a tutto spessore ha superato di poco l’ampiezza della cresta rigenerata.
Il posizionamento implantare protesicamente guidato prevede l’utilizzo della dima radiologica utilizzata in fase diagnostica. Questo dispositivo viene modificato, rimuovendo i reperi radiopachi nella zona del canino e del secondo premolare, per creare dei canali attraverso i quali passerà la fresa pilota per marcare l’emergenza dei due impianti utili a questa riabilitazione.
Il passaggio delle frese calibrate bredent medical è indispensabile per creare un sito implantare preciso, senza sollecitare troppo sia dal punto di vista meccanico sia dal punto di vista termico. È consigliabile utilizzare un motore a basso numero di giri e avvalersi sia dell’irrigazione del manipolo che di una esterna.
Gli impianti blueSKY sono stati inseriti con un posizionamento subcrestale di circa 1,5 mm poiché l’osso rigenerato superficiale è poco stabile nel tempo. Si posiziona la vite tappo e si chiude la ferita per prima intenzione.
La combinazione di impianti bredent medical con queste tecniche chirurgiche di incremento dei tessuti duri e molli permette il raggiungimento di risultati altamente predicibili, aspetto molto importante affinché questi piani di cura vengano accettati dai pazienti e la riabilitazione sia stabile nel tempo.
Enrico Del Malvo
Libero professionista a Torino
