Stefano Daniele
THE BEST OF EVIDENCE BASED DENTISTRY_Obiettivi della revisione
Attraverso la disamina di una revisione sistematica e metanalisi ci si propone di confrontare l’efficacia della rimozione selettiva del tessuto dentinale cariato rispetto alla rimozione non selettiva nella comparsa di complicanze pulpari (esposizione pulpare, sofferenza post-operatoria) nella cavità cariose profonde in contiguità con gli spazi pulpari.
Condizione clinica
Il tradizionale approccio chirurgico alla lesione cariosa è definito “non selettivo” e prevede la rimozione di tutto il tessuto infetto da carie (dentina molle e soffice) e anche di quello affetto da carie (dentina che offre una certa resistenza alla escavazione, pur essendo scompaginata nel collagene e nella componente minerale, ma potenzialmente riparabile dai processi biologici della polpa) fino a ottenere una cavità costituita, per intero, da dentina perfettamente sana. Questo approccio è invasivo e porta con sé un rischio di esposizione pulpare, sofferenza pulpare e indebolimento della struttura dentale.
Una procedura operativa alternativa è la rimozione selettiva del tessuto dentinale cariato, procedura che prevede la completa rimozione della dentina infetta da carie, mentre è possibile lasciare uno strato variabile di dentina affetta da carie sul fondo della cavità a protezione dei tessuti pulpari, in particolare nei confronti della loro esposizione.
Importante nella rimozione selettiva del tessuto cariato è che le pareti assiali della cavità siano costituite da dentina perfettamente sana (sound dentine), in maniera tale da poter ottenere un valido sigillo periferico della cavità preparata.
La dentina affetta lasciata sul fondo della cavità non solo salvaguarda dal rischio di esposizione pulpare ma – se presente un restauro con un valido sigillo periferico – è in grado di andare incontro a processi di riparazione del collagene danneggiato e una nuova acquisizione di porzione minerale andata persa come conseguenza dei processi cariogeni demineralizzativi.
La rimozione selettiva della dentina cariata è una procedura molto conservativa, in particolar modo nei denti dei bambini e degli adolescenti.
La scelta di approcciare con una tecnica non selettiva rispetto a una selettiva è un tema molto discusso e controverso sia in letteratura scientifica sia nella pratica clinica e i dati a disposizione appaiono limitati, soprattutto riguardo i numeri dei campioni considerati negli studi clinici che confrontano le due procedure.
Dati di evidenza scientifica
Una recente revisione sistematica e metanalisi ha raccolto tutta l’evidenza scientifica disponibile che confronta le due procedure nei denti dei bambini e degli adolescenti, cercando di fornire una risposta precisa riguardo la reale efficacia della rimozione selettiva del tessuto dentinale cariato rispetto all’approccio non selettivo.
Il lavoro è stato condotto seguendo le indicazioni “prisma” per le revisioni sistematiche, indicando come procedura d’intervento la rimozione selettiva del tessuto cariato mentre come comparazione la rimozione non selettiva. Gli outcomes impiegati sono stati l’esposizione pulpare, i sintomi pulpari e il fallimento dell’intervento conservativo finalizzato a mantenere la vitalità del dente, mentre come misura degli outcomes è stato impiegato il rapporto odds-ratio con il 95% d’intervallo di confidenza. Il lavoro ha incluso 7 studi clinici randomizzati con gruppo di controllo classificati con un moderato rischio di bias.
I risultati della revisione per quanto riguarda l’outcome “esposizione pulpare” evidenziano come l’approccio selettivo di rimozione del tessuto cariato porti in misura minore a questa complicanza, rispetto l’approccio non selettivo. Non sono invece state osservate significative differenze tra le due procedure per quanto riguarda la comparsa di sintomi pulpari e il fallimento dell’intervento conservativo.
Implicazioni cliniche
1) La rimozione selettiva del tessuto dentinale cariato è una procedura molto conservativa e la revisione sistematica presa in esame mette in luce come sia in grado di ridurre in maniera importante le complicanze pulpari nel caso di cavità cariose profonde, in primo luogo il rischio e le complicazioni dell’esposizione pulpare.
2) Gli autori della revisione sottolineano che i dati ottenuti riguardano un numero ristretto di pazienti e dunque appare evidente la necessità di disporre di studi clinici randomizzati che coinvolgano più soggetti e con un più lungo periodo di follow-up nell’analisi dei risultati.
3) Una prospettiva interessante sarebbe iniziare ad avere dati evidenti non solo su denti dei bambini e degli adolescenti – come nel caso della revisione sistematica commentata – ma anche nei confronti della popolazione adulta.
