Stefano Daniele
SCHEDE DI PRATICA CLINICA EVIDENCE BASED_Condizione clinica
Il trattamento conservativo della lesione cariosa del dente deciduo può prevedere due diversi approcci nella rimozione del tessuto cariato: un primo approccio chiamato rimozione selettiva del tessuto cariato e un secondo approccio chiamato rimozione/escavazione completa del tessuto stesso.
Nella rimozione selettiva (selective carious tissue removal) il clinico lascia sul fondo della cavità uno strato di spessore variabile di dentina affetta da carie, cercando invece tessuto (smalto e dentina) perfettamente sano perifericamente alla cavità, al fine di ottenere un valido sigillo esterno.
Questa rimozione selettiva della dentina cariata sul fondo della cavità ha sicuramente dei vantaggi biologici rispetto alla rimozione completa. Nello specifico questa procedura evita complicanze legate all’esposizione pulpare (devitalizzazione o incappucciamento diretto), un ridotto o assente dolore post-operatorio e un minor tempo operativo alla poltrona, che si traduce in un ridotto stress al quale il piccolo paziente è sottoposto.
La rimozione selettiva della dentina cariata sul fondo della cavità è stata raccomandata anche dall’International Caries Consensus Collaboration nel caso di lesione cariose profonde nel dente deciduo (1). Incertezze e dubbi rimangono sulla longevità nel tempo delle ricostruzioni, che poggiano su un piano (pavimento della cavità) rappresentato da dentina affetta da carie. È stato comunque dimostrato che gradualmente nel tempo, senza riferimento a un periodo determinato, lo strato di dentina cariata tende a subire rimineralizzazione se la ricostruzione presenta un valido sigillo periferico dai fluidi orali.
Sintesi dell’evidenza scientifica disponibile
Il lavoro di Pedrotti et al (2) è la prima revisione sistematica e metanalisi che disamina la sopravvivenza di restauri conservativi di denti decidui dove l’approccio è stato la rimozione selettiva della dentina cariata al fine di evitare complicanze pulpari al piccolo paziente.
Il lavoro ha incluso quattro studi clinici randomizzati con gruppo di controllo che confrontano la sopravvivenza di ricostruzioni in resina composita o cemento vetro-ionomerico (un solo studio incluso), condotte mediante rimozione selettiva della dentina cariata sul fondo della cavità (225 denti decidui) rispetto a quelle condotte mediante rimozione completa della dentina cariata (209 denti decidui).
Per misurare l’effetto degli interventi (rimozione selettiva versus rimozione completa) gli autori hanno calcolato l’odds-ratio e il 95% d’intervallo di confidenza, considerando il valore minore di 1 come favorevole alla rimozione selettiva della dentina cariata nella sopravvivenza del restauro nel dente deciduo.
I risultati della metanalisi evidenziano che la rimozione selettiva della dentina cariata aumenta il rischio di fallimento del restauro sovrastante rispetto alla rimozione completa (OR: 1.74; IC: 95%: 1.01-3.00). Il motivo sembra dovuto al collasso del restauro all’interno dello strato di dentina cariata in conseguenza delle sollecitazioni masticatorie.
La qualità di evidenza del lavoro, misurato attraverso il Grade, è definito basso e il motivo è da ricercare nei pochi studi inclusi, nel numero ristretto di ricostruzioni considerate e nel corto follow-up (12-24 mesi).
Bibliografia essenziale
1. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal. Adv Dent Res. 2016 May;28(2):58-67.
2. Pedrotti D, Cavalheiro CP, Casagrande L, de Araújo FB, Pettorossi Imparato JC, de Oliveira Rocha R, Lenzi TL. Does selective carious tissue removal of soft dentin increase the restorative failure risk in primary teeth? Systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2019 Jul;150(7):582-590.e1.
INDICAZIONI DI PRATICA CLINICA_Nel restauro conservativo del dente deciduo la rimozione selettiva della dentina cariata è una pratica vantaggiosa per evitare complicanze biologiche come l’esposizione pulpare e il dolore post-operatorio nel piccolo paziente, ma espone maggiormente al rischio di fallimento meccanico del restauro nel tempo (distacco parziale o completo del restauro).
Gli autori della revisione sistematica considerata enfatizzano, nella discussione, che lo spessore della dentina cariata lasciata sul pavimento può influenzare la stabilità meccanica della ricostruzione e che non esiste un metodo standardizzabile e riproducibile per misurare la quantità di dentina affetta da carie lasciata sul fondo della cavità mediante l’approccio selettivo.
La qualità dell’evidenza è tuttavia insufficiente per trarre delle conclusioni definitive sull’argomento.
I vantaggi della rimozione selettiva della dentina cariata (assenza di esposizione pulpare e dolore post-operatorio del piccolo paziente) devono essere messi in relazione al tempo di permanenza del dente deciduo nel cavo orale e a una maggior frequenza di richiami per valutare l’integrità della ricostruzione sovrastante.
Rubrica a cura di
Stefano Daniele
odontoiatra
