“L’implantologia è una disciplina protesica con una componente chirurgica”, ripeteva un mio maestro, volendo sottolineare che la posizione tridimensionale dell’impianto rappresenta la base su cui si poggia il successo a lungo termine della riabilitazione, sia dal punto di vista del risultato estetico, sia da quello dell’assenza di complicazioni quali fratture della protesi o allentamento delle viti di fissazione delle componenti protesiche all’impianto. In quest’ottica il tipo di ritenzione di una corona singola deve essere deciso non dopo aver rilevato l’impronta definitiva, ma ancora prima dell’inserimento degli impianti, in fase diagnostica.
Questo caso clinico mostra un “cambio di direzione” in fase di realizzazione protesica, dettato da valide basi biologiche, risolto impiegando un particolare tipo di abutment.
Caso clinico
Il paziente, maschio di 59 anni, si presenta in seguito a un trauma sportivo al volto.
All’esame clinico si evidenzia mobilità di 1.2 e 1.1, questo ha anche dolore alla percussione e una tumefazione di consistenza duro-elastica in corrispondenza della giunzione muco-gengivale. Le radiografie endorali evidenziano una frattura radicolare a carico dell’incisivo centrale. L’incisivo laterale (devitalizzato) ha uno strumento fratturato all’interno del canale e segni di osteolisi periapicale.
Il frammento apicale di 1.1 viene estratto, la porzione di radice del moncone coronale è stata accorciata dandole la forma di un pontic ovoide. Essendo presente un ascesso in fase iniziale, non ancora colliquato, non è prudente inserire un impianto post-estrattivo immediato (Schropp 2008); si è atteso un periodo di sei settimane per consentire la guarigione della mucosa, la risoluzione dell’infezione e un’iniziale guarigione ossea. Nel frattempo si è provveduto a ritrattare endodonticamente l’elemento 1.2.
A un mese e mezzo dall’estrazione, la mucosa è quasi compleatmente guarita. La TC conferma la disponibilità di un adeguato volume osseo per inserire un impianto singolo (Biomet 3i T3, 4,1 mm di diametro e 13 mm di lunghezza) utilizzando come accesso chirurgico solamente un’opercolizzazione con punch tissutale.
L’impianto ha fatto registrare un torque finale di inserimento basso, solo 30 Ncm, quindi non è stato applicato un provvisorio immediato (Esposito 2013): l’elemento naturale è stato mantenuto come provvisorio sostenuto dal filo ortodontico per il periodo di osteointegrazione. Questo tipo di gestione del provvisorio ha consentito di preservare, sostenendole, sia le papille interdentali, sia il margine gengivale vestibolare.
A quattro mesi dall’intervento, verificata radiograficamente l’osteointegrazione, si è applicato un provvisorio fisso all’impianto. Viste la cromaticità e la tessitura superficiale peculiari degli incisivi del paziente, si è deciso di utilizzare la corona anatomica dell’elemento naturale come “provvisorio preformato” per consentire un mimetismo totale. Il dente è stato svuotato e forato, ricavando un sottile guscio di dentina ricoperto di smalto. In questo modo si è potuto solidarizzare il dente a un moncone provvisorio in Peek.
L’impianto ha un asse ideale dal punto di vista protesico per una corona cementata, ciononostante l’elevato spessore dei tessuti molli (superiore a 4 mm) pone indicazione per una protesi avvitata per prevenire da un lato i problemi legati alla presenza di residui di cemento sotto gengiva (Wilson 2009, Jepsen 2015), dall’altro per avere ceramica fino alla spalla dell’impianto nel caso in cui si dovesse instaurare una recessione della mucosa.
Purtroppo l’asse dell’impianto avrebbe fatto sì che il foro di accesso alla vite fosse in corrispondenza del margine incisale della corona protesica, con uno spessore esiguo di ceramica sulla faccia vestibolare, condizione sfavorevole sia per la resistenza meccanica del manufatto, sia per la resa estetica: la zona più sottile è più soggetta a fratture e ha anche caratteristiche ottiche differenti rispetto alle aree circostanti (Pjetursson BE et al. 2007). L’utilizzo di un moncone Tissueangle (Biomax) ha consentito realizzare una corona avvitata direttamente sull’impianto, evitando i suddetti problemi.
Il sistema è composto da tre parti: il moncone propriamente detto, in titanio, che presenta un lato più corto per consentire l’angolazione del cacciavite; una vite a intaglio proprietario e un cacciavite che ha una forma simile a una fresa a rosetta. L’abbinamento vite-cacciavite consente di applicare coppie di serraggio adeguate alla ritenzione protesica definitiva (20 Ncm) senza avere il cacciavite coassiale alla direzione di inserimento della vite, consentendo una correzione dell’asse di avvitamento fino a 17-20 gradi rispetto a quello dell’impianto.
In questo caso il moncone Tissueangle ha permesso di spostare il foro di accesso della vite nell’area del cingolo, consentendo di realizzare una corona in disilicato di litio con uno spessore uniforme e quindi con caratteristiche ottiche e meccaniche ottimali.
Il moncone in titanio e la corona vengono solidarizzati tramite incollaggio extraorale. Il risultato ottenuto è ottimale dal punto di vista sia estetico, sia funzionale.
Bibliografia
1. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD003878.
2. Jepsen S, Berglundh T, Genco R, Aass AM, Demirel K, Derks J, Figuero E, Giovannoli JL, Goldstein M, Lambert F, Ortiz-Vigon A, Polyzois I, Salvi GE, Schwarz F, Serino G, Tomasi C, Zitzmann NU. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl 16:S152-7.
3. Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M, Hämmerle CHF. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal–ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: single crowns. Clinical Oral Implants Research 2007; 18(Suppl. 3):73–85.
4. Schropp L, Isidor F. Timing of implant placement relative to tooth extraction. J Oral Rehabil. 2008 Jan;35 Suppl 1:33-43.
Marco Iorio
Libero professionista a Castelletto Sopra Ticino (Novara)
