Il paziente (75 anni) si presenta presso lo studio per sostituire un vecchio ponte in metallo-ceramica ormai obsoleto e non più congruo. Nel corso degli anni la radice in posizione 4.1 è stata estratta per motivi parodontali. Come si può notare dalla Cone Beam il paziente presenta una cresta notevolmente sottile soprattutto in zona 4.3. Dal momento che la letteratura ci dice che un impianto necessita mediamente di almeno 2 mm di osso circonferenzialmente, non è possibile posizionare impianti di diametro “standard” senza aumentare lo spessore della cresta ossea.
Venendo incontro alle richieste del paziente di contenere la complessità chirurgica, abbiamo deciso di utilizzare degli impianti a diametro stretto da 2.9 mm, caratteristica peculiare della sistematica XCN Leone. Questo ci ha permesso di escludere terapie rigenerative complesse che avrebbero aumentato la morbilità del caso, la durata e complessità, in generale, del trattamento.
La preferenza degli autori è quella di utilizzare protesi a ritenzione avvitata per permettere la facile manutenzione ed eventuali adeguamenti post consegna.
Pianificazione chirurgica
La fase clinica del trattamento è iniziata rimuovendo la vecchia protesi e preparando gli elementi 3.2 e 4.4 per ricevere un provvisorio in PMMA (fig. 1), fedele replica della progettazione eseguita sul software. Questo ha permesso di gestire la fase provvisoria, qualora la procedura chirurgica avesse presentato delle sorprese e non fosse stato possibile posizionare degli impianti. Inoltre, ha permesso di previsualizzare intraoralmente il progetto clinico computerizzato e di ottenere dal paziente l’approvazione della morfologia e della posizione dei denti in modo molto accurato.
Grazie alla tecnologia 3D e all’uso di software avanzati, in questo caso Exocad e ExoPlan (fig. 2), è possibile analizzare in dettaglio la struttura ossea, identificare aree critiche come nervi, seni mascellari o spazi ridotti, e determinare con precisione la posizione, l’angolazione e la profondità ottimali per l’impianto. Questo approccio minimizza il margine di errore, aumenta la sicurezza e consente interventi più predicibili anche in situazioni anatomiche difficili, come questa dove la cresta risulta particolarmente sottile. Inoltre, la guida chirurgica permette di eseguire procedure meno invasive, accelerando i tempi di guarigione.
Una volta ottenuta l’approvazione da parte del paziente e verificata la correttezza del nostro progetto è stata progettata la mascherina chirurgica tenendo in considerazione il design della protesi verificata in bocca. La mascherina a supporto dentale è stata realizzata con finestre di ispezione per verificare la precisione della mascherina chirurgica sugli elementi dentali (fig. 3).
Chirurgia, carico immediato e restauro finale
La preparazione in modo sequenziale del set di frese contraddistinte da un codice colore specifico permette di ridurre al minimo gli errori e ottimizzare i tempi della fase chirurgica. Avendo ottenuto un notevole torque di inserimento, è stato deciso unitamente al paziente di caricare gli impianti immediatamente mediante protesi provvisoria in PMMA avvitata (figg. 4, 5 e 6).
Da molti anni ormai per il trattamento di casi di questo tipo optiamo per restauri metal-free. Questo consente l’ottimizzazione del risultato estetico e di fabbricazione del manufatto senza sacrificare forza e resistenza della protesi. Si può notare come la componentistica Leone sia molto efficace da un punto di vista di dimensioni grazie all’assenza della vite di ritenzione tra moncone protesico e impianto.
In un caso di incisivi inferiori come questo, la sistematica XCN permette di avere morfologie e profili di emergenza adeguati da un punto di vista funzionale, igienico ed estetico. A distanza di 4 mesi dall’intervento abbiamo provveduto alla realizzazione del definitivo partendo da una scansione intraorale diretta sui Mua con Scan Body lunghi. Questo ha permesso la progettazione Cad/Cam della protesi (fig. 7) e la realizzazione del modello prototipato con lo spazio per gli analoghi digitali per Mua). Il riscontro radiografico a distanza di 4 mesi è indispensabile per valutare la posizione degli impianti, i profili ossei e il loro mantenimento a lungo termine. Inoltre, dalle radiografie si può verificare l’adeguatezza dei profili protesici in modo che questi rispettino i tessuti di supporto profondi e superficiali (figg. 8 e 9).
Conclusioni
La sistematica XCN a connessione cono Morse pura senza vite di serraggio consente l’utilizzo di monconi Mua senza compromettere la biomeccanica protesica e presenta il vantaggio di una notevole facilità di installazione degli stessi in soluzione cement-free. La stessa mancanza della vite di serraggio tra impianto e moncone permette l’utilizzo di componentistiche protesiche molto ridotte nelle dimensioni basali e un miglior risultato protesico estetico e funzionale a livello dei tessuti; così facendo, anche dove abbiamo da replicare degli incisivi inferiori di piccole dimensioni, riusciamo a garantire un buono spazio per le papille interdentali e spazio per una buona igiene.
Nonostante le limitazioni anatomiche e le esigenze del paziente di contenere la complessità del trattamento, una corretta diagnosi e un’attenta pianificazione utilizzando strumenti digitali ha consentito di finalizzare il caso con predicibilità e un numero di appuntamenti molto limitato.
La sistematica XCN ha permesso di utilizzare impianti a diametro molto contenuto senza alcuna perdita di resistenza biomeccanica, grazie alla tipica connessione a cono Morse senza vite. Questo ha consentito una corretta posizione e morfologia protesica nonostante l’utilizzo di monconi Mua. Tutto questo, a beneficio di un workflow semplificato e di un risultato estetico soddisfacente e la semplificazione di eventuali interventi di manutenzione post consegna.
Si ringrazia Massimiliano Pisa del laboratorio Dental Giglio di Firenze per la guida chirurgica e le realizzazioni protesiche
Andrea Ricci
Libero professionista a Firenze
