Quando ho conosciuto Mira, nel 2010, aveva 38 anni. Si era decisa a chiedere il mio aiuto perché l’elemento 21 le dava molto dolore. Dopo aver informato Mira sulle possibili alternative, ho ottenuto il consenso a procedere con l’estrazione dell’elemento compromesso, il contestuale inserimento di un impianto Leone 4,1×12 mm post-estrattivo e il carico immediato con moncone definitivo e corona provvisoria realizzata con Cerec. L’intervento fu eseguito in live surgery presso l’istituto Iso Leone.
Dopo l’estrazione, l’inserimento dell’impianto e l’inconamento del moncone, rilevai una scansione ottica con la Bluecam. Il file fu inviato al laboratorio Dental Giglio di Firenze e in poco tempo la corona provvisoria fresata mi fu recapitata per completare l’intervento con un carico immediato non funzionale. A distanza di sei mesi, dopo una nuova scansione diretta del moncone, resa possibile dal moncone pieno Leone assimilabile a un moncone naturale, la corona definitiva in E-Max fu cementata con tecnica diretta.
Fatti salvi tutti i vantaggi in termini di rapidità di intervento, il risultato complessivo negli anni successivi si è rivelato mediocre. Nel caso specifico, i miei “errori” sono stati molteplici: innanzitutto l’orientamento dell’impianto, che ha ricalcato troppo quello dell’alveolo e limitato la valenza estetica vestibolare. I tessuti molli, pur se molto stabili, appaiono piuttosto esigui in termini di spessore. Questo aspetto è stato peggiorato dalle pratiche protesiche, prima fra tutte la tecnica diretta che in questo caso ha di fatto limitato la possibilità di creare un profilo di emergenza ideale, tanto da arrivare a distanza di 8 anni a una leggera esposizione del moncone protesico (fig. 1). Fortunatamente la grande stabilità del cono Morse influisce così profondamente sulla stabilità dei tessuti che i miei “errori” non hanno avuto un impatto negativo sull’osso perimplantare, come evidenzia la radiografia endorale a distanza di 8 anni (fig. 2).
Nel tempo ho focalizzato i principi indispensabili ai fini del successo a lungo termine, che mi hanno portato a considerare l’impianto post-estrattivo a carico immediato con gli impianti XCN una terapia di prima scelta anche nei settori estetici:
– posizionamento sottocrestale e retruso dell’impianto nell’alveolo post-estrattivo, con inclinazione più palatale per ottimizzare la stabilità primaria e lasciare un gap di 1-2 mm vestibolare in grado di minimizzare gli effetti del riassorbimento e rimodellamento fisiologico dei tessuti dopo l’estrazione;
– nessuna invasione dei tessuti molli.
La riprotesizzazione
Il ripristino dell’estetica rosa è stato possibile ricorrendo a soluzioni chirurgiche e protesiche. Innanzitutto ho sostituito il moncone metallico con un moncone provvisorio in Peek, associato a un provvisorio di spessore vestibolare ridotto rispetto alla corona ceramica. Inoltre ho realizzato un innesto di connettivo con prelievo dal trigono retromolare (fig. 3). Provvisorio e moncone sono stati uniti con cementazione extraorale e fissati per inconamento. Lo scopo era di creare spazio per favorire al massimo la maturazione dell’innesto di connettivo.
Nel 2020, alla rimozione del provvisorio, i tessuti si mostrano maturi e perfettamente conformati. La scelta protesica finale comporta l’adozione di un connettore ExaConnect, che una volta fissato non verrà più rimosso e permetterà la traslazione di ogni futura manovra protesica al livello della protesi stessa, senza alcun coinvolgimento dei tessuti profondi. L’ExaConnect GH 1,5 mm con angolazione a 25° permette la costruzione della protesi con il canale di avvitamento correttamente posizionato palatale.
Una volta attivato il connettore con la punta in Peek nell’impianto (fig. 4), ho realizzato un provvisorio chairside utilizzando l’apposito moncone in Peek e la mascherina in silicone rilevata sul provvisorio prima della rimozione. Da questo momento in poi ogni manovra avviene a livello dei tessuti superficiali. A distanza di dieci giorni ho rilevato una impronta tradizionale con Impregum, con un transfer da riposizionamento (fig. 5). Il laboratorio ha quindi realizzato un modello di gesso con l’analogo ExaConnect, scannerizzato il modello e progettato con il software inLab Cerec una corona in zirconia (figg. 6 e 7). Nel software inLab Cerec è stato scelto FX 3.8 come percorso per la progettazione Cad e il fresaggio Cam della corona. Durante le procedure di scansione e di prova sul modello è stato utilizzato il Ti-Base da laboratorio/scansione e alla fine la corona è stata incollata sul moncone Ti-Base per ExaConnect. La corona finita è stata poi semplicemente avvitata sul connettore con un torque di 20 Ncm (figg. 8, 9 e 10).
Sono molto soddisfatto del risultato finale, per vari motivi:
– l’innesto di connettivo mi ha permesso di riparare con estrema semplicità ai miei errori del primo intervento. La consueta stabilità della connessione XCN ha comunque limitato i danni e nella nuova fase ha ottimizzato i risultati;
– l’adozione del connettore ExaConnect ha definitivamente eliminato ogni invasione dei tessuti, ponendo le basi per un follow-up in linea con le aspettative a cui il sistema XCN ci ha da sempre abituati.
Roberto Meli
Libero professionista a Firenze
