Salute orale in gravidanza: indagine sulla prevenzione odontoiatrica nelle donne gravide e nelle puerpere

Durante il periodo della gravidanza si verificano profondi cambiamenti fisiologici con conseguenze significative in diversi distretti corporei; le problematiche possono assumere connotazione patologica, per cui la loro intercettazione precoce è fondamentale per il normale decorso della gestazione.
È noto come alcune patologie odontostomatologiche siano frequenti in questo particolare periodo (1-3). Esse devono essere precocemente intercettate affinché non interferiscano con il corretto progredire della gravidanza. Questo approccio, ovviamente, interessa l’odontoiatria e l’igienista dentale e richiede una adeguata consapevolezza sia da parte degli operatori sanitari ostetrico-ginecologici sia da parte delle gestanti e delle puerpere.
Certamente, durante il periodo gestazionale, la madre è maggiormente recettiva e disposta a essere coinvolta in attività di promozione e di prevenzione della salute, ritenendo di poter migliorare non solo il proprio benessere ma anche quello del nascituro. Per queste ragioni, negli ultimi anni, tra le attenzioni alle cure prenatali e perinatali si sta affermando l’importanza di ottenere un’assenza di patologie dento-parodontali e una corretta igiene orale, unitamente a una nutrizione regolare e bilanciata. È infatti noto che gli elevati livelli di estrogeni in circolo inducano sostanziali cambiamenti alle mucose orali e che la risposta gengivale a stimoli locali esiti in segni quali edema, sanguinamento e specifici quadri di parodontopatie.

Le malattie parodontali possono svolgere un ruolo, perlomeno aspecifico, in diversi eventi negativi associati alla gravidanza (4-6). Da un punto di vista etiopatogenetico, infatti, la correlazione è supportata da due ipotesi sperimentali (5). La prima si fonda sulla possibilità che le donne con malattia parodontale possano essere soggette a frequenti batteriemie. La cavità uterina sarebbe esposta a colonizzazione diretta di batteri o dei loro sottoprodotti che attivano una cascata infiammatoria a livello dell’unità feto-placentare causando il parto pre-termine (7-9). La seconda ipotizza che l’infezione parodontale causi un incremento sistemico di citochine pro-infiammatorie. Queste citochine provocano modificazioni placentari che possono portare alla perdita di peso corporeo del feto e dare inizio a contrazioni uterine premature, causando il parto pre-termine (10-13). Queste considerazioni supportano l’opportunità di controllare lo stato di salute delle donne in gravidanza, con l’obiettivo di prevenire e trattare le malattie parodontali per ridurre gli effetti negativi delle infezioni del cavo orale sul decorso della gestazione (14).
A tal proposito, tuttavia, è ancora diffusa una scarsa conoscenza e consapevolezza, forse legata alla carenza di motivazione e di possibilità di realizzare questi programmi all’interno delle strutture ostetrico-ginecologiche.

L’obiettivo del nostro studio è quello di verificare le conoscenze, la consapevolezza, le abitudini alimentari e le pratiche d’igiene orale domiciliare delle donne in stato di gravidanza e delle puerpere afferenti sia a corsi di accompagnamento alla nascita che a reparti ospedalieri di ostetricia e ginecologia, al fine di comprendere quale percezione le future madri provano nei confronti dell’igiene orale durante questo particolare periodo della loro vita. L’analisi delle loro conoscenze e delle loro esperienze certamente offrirà l’opportunità di valutare nuovi approcci comunicativi e protocolli di assistenza per questa categoria di soggetti.

Materiali e metodi
Per realizzare la nostra indagine abbiamo utilizzato un campione di 166 donne in stato di gravidanza e puerpere afferenti presso il Dipartimento materno infantile del reparto di ginecologia-ostetricia e Corso di accompagnamento alla nascita dell’Ospedale Vita-Salute San Raffaele, presso il reparto di ginecologia-ostetricia dell’Ospedale Civile di Acqui Terme e il reparto di ginecologia-ostetricia e Corso di accompagnamento alla nascita dell’Azienda Ospedaliera “Guido Salvini”, sede di Garbagnate Milanese.
L’indagine, di tipo trasversale, ha permesso che non fossero posti limiti di età o criteri di esclusione particolari alle donne intervistate, così da ottenere un’ampia panoramica di informazioni. Le finalità dello studio sono state perseguite utilizzando un questionario consegnato alle pazienti durante il periodo della gravidanza e anche successivamente, durante il primo puerperio. I dati sono stati raccolti, ovviamente, con il consenso delle pazienti.

Il questionario si componeva di:
– una parte anamnestica, con domande relative a eventuali patologie generali delle pazienti, assunzione di farmaci, mirate a conoscere l’andamento generale della gravidanza;
– una parte inerente l’igiene orale domiciliare, i presidi utilizzati e la conoscenza delle problematiche più frequenti a livello orale che possono insorgere durante il periodo gestazionale;
– una parte di valutazione alimentare, volta a indagare le abitudini alimentari della madre durante la gravidanza e il puerperio, in ottica di prevenzione odontoiatrica.
Essendo la nostra ricerca mirata a indagare la conoscenza e la consapevolezza che queste donne avevano riguardo alle possibili conseguenze sulla gestazione di un cattivo stato di salute orale, e alle possibilità di sottoporsi a interventi preventivi o terapeutici odontoiatrici, abbiamo ritenuto opportuno porre quesiti specifici su tematiche cliniche odontoiatriche. Inoltre, il questionario investigava la possibilità che queste pazienti potessero trovare risposte alle proprie aspettative da parte di specifici operatori sanitari di riferimento.
I dati raccolti sono stati poi analizzati statisticamente ed elaborati graficamente al fine di fornire una panoramica chiara delle risposte fornite dai soggetti.

Risultati
L’età media delle donne intervistate risulta essere di 33 anni, con un range che varia da 20 a 43 anni. A differenza dell’età, il luogo di origine e quindi la nazionalità delle gestanti e delle puerpere appare molto eterogeneo.
La figura 1 evidenzia quante volte le donne detergono il proprio cavo orale. I risultati dimostrano che la maggior parte delle donne intervistate pratica l’igiene orale 2 o 3 volte al giorno, con percentuali rispettivamente del 31,9 e 54,2%. I dati rivelano inoltre che il 14% delle pazienti deterge il cavo orale più di 3 volte al giorno, mentre solo il 9% pratica le quotidiane manovre di igiene quotidiane una sola volta al giorno.
Riguardo al tempo dedicato in media da ogni soggetto a ogni singola seduta di igiene orale domiciliare, si è potuto mettere in evidenza che il 69, 9% delle gestanti e delle puerpere pratica l’igiene orale per circa 1-3 minuti.
La figura 2 elenca i presidi di igiene orale usati abitualmente dalle pazienti: nel 59% dei casi lo spazzolino è il presidio d’igiene domiciliare di prima elezione, in associazione, nel 36,1% dei casi, al filo interdentale.
Per quel che concerne la presenza di fumo attivo tra le donne in stato di gravidanza e le puerpere, abbiamo rilevato come il 10% delle madri intervistate fumi durante il periodo della gravidanza e dopo il parto.
La figura 3 indica la percentuale di pazienti che presentano sanguinamento gengivale durante il periodo della gravidanza. I dati mostrano che il 46,4% delle gestanti soffre di questo particolare disturbo durante la gestazione. Nella stessa figura risulta la parte dei soggetti che presenta ipertrofia gengivale, spesso correlata al corso della gravidanza. La percentuale di gestanti che lamenta questa condizione è il 18,1% del campione.
Lo stesso campione di donne, inoltre, dichiara di avvertire (38% dei casi) depositi di tartaro nel cavo orale che nel periodo precedente la gravidanza non venivano percepiti.
Analizziamo ora la consapevolezza e il valore che le gestanti e le puerpere attribuiscono alla salute del cavo orale e all’importanza di controlli periodici odontoiatrici sia durante la gravidanza sia durante il periodo post-partum. Solo il 34,9% delle gestanti effettua controlli presso il proprio odontoiatra di riferimento durante la gestazione. Per comprendere questo dato, è stato anche descritto il livello di timore che le donne in stato di gravidanza avvertono nel sottoporsi a sedute odontoiatriche o di igiene dentale professionale durante tale periodo della loro vita. Abbiamo rilevato che il 34,9% del campione di donne intervistate prova “abbastanza” timore nei confronti delle cure odontoiatriche durante la gestazione, mentre solo l’8,4% delle gravide nutre una notevole apprensione verso i trattamenti odontoiatrici.

Dalla rappresentazione dei dati raccolti si è potuto dedurre che il 10,8% delle donne è stato consigliato di effettuare terapie odontoiatriche prima della gestazione, il 42,2% dopo e il 28,8% anche durante il suddetto periodo. Il 18,1% delle madri non ha dato risposta.
Con riferimento all’attenzione prestata all’igiene orale domiciliare, l’84,3% delle gestanti afferma di dedicare grande cura alla detersione del proprio cavo orale, ma tra coloro che in precedenza avevano dichiarato di dedicare minore attenzione alla cura della salute orale, il 15,7% ha riferito di:
– avvertire maggior sanguinamento gengivale nel 3,6% dei casi;
– avvertire maggiore fastidio durante lo spazzolamento dei denti nel 5,4% dei casi;
– provare il timore di provocare infiammazioni o infezioni nell’1,8% dei casi;
– essere più concentrata su altri aspetti della propria salute nel 7,2% dei casi.

La nostra indagine ha valutato anche quanto le intervistate ritengono che il benessere del loro cavo orale sia relazionato con la salute del feto. Le risposte “abbastanza” e “poco” hanno ottenuto una percentuale pressoché equivalente, rispettivamente del 36,7 e 35,5%. Le donne che pensano che la salute orale non influisca sulla salute del feto sono il 20,5% e solo il 12% ritiene che il benessere orale abbia un ruolo influente sul corso della gravidanza. La percentuale di gestanti e puerpere che ritengono che la gravidanza predisponga maggiormente ad acquisire carie dentale e problemi di natura gengivale è il 65,7%, a fronte del 34,3% che ha risposto negativamente.
Veniamo ora alla valutazione, da parte delle donne in stato di gravidanza e delle puerpere, del valore della collaborazione delle figure mediche e odontoiatriche e della conoscenza della figura dell’igienista dentale. È interessante osservare quello che le pazienti pensano circa la collaborazione tra ginecologo e odontoiatra/igienista dentale: 106 pazienti (63,9%) credono che dovrebbe esserci maggior collaborazione, a fronte di 60 pazienti (36,1%) che stimano non ci sia la necessità di una più rilevante cooperazione.
Che percentuale di donne conosce la figura dell’igienista dentale? Dai dati raccolti si deduce che più della metà delle pazienti intervistate ne conosce il ruolo e il 47% di queste donne è stata trattata almeno una volta nei propri trascorsi odontoiatrici da un’igienista dentale.

Sono state altresì analizzate le abitudini alimentari adottate dalle madri sia durante la gestazione sia durante il periodo post-partum e i suggerimenti a loro forniti per meglio affrontare questa loro condizione. Tali abitudini variano durante il periodo di vita da noi preso in considerazione. Le risposte delle pazienti si possono suddividere in due gruppi: il 36,1% e il 35,5% ha dichiarato che le abitudini alimentari sono cambiante, rispettivamente, “abbastanza” e “poco”; il 15,7% e il 12,7% ha dichiarato che le abitudini alimentari si sono modificate “molto” e “per niente”. Inoltre il 61,4% ha dichiarato di non avvertire il bisogno di particolari alimenti, mentre il 38,4% ha affermato il contrario. In particolare è emerso che il 78,3% consuma regolarmente caffè, thè e cioccolata. È stato poi domandato se le bevande sopracitate vengono zuccherate e si è potuto notare che il 51,8% delle pazienti dolcificano tali bevande. Abbiamo anche potuto valutare quante donne consumano cibi o caramelle fuori dai pasti principali. Le percentuali ricavate dai dati sono del 63,9% per quanto riguarda le risposte positive, contro il 36,1% delle risposte negative. Tuttavia, solo il 15,7% delle gestanti e puerpere interrogate ha avuto carie nel corso della gestazione.
Ci siamo anche domandati quante donne abbiano assunto fluoro durante la gravidanza e l’allattamento. Dall’esame dei dati è emerso che il 92,8% delle paziente non ha assunto fluoro.
Circa la volontà delle future madri e delle puerpere di essere informate sulle varie metodiche di prevenzione della carie per loro stesse e per i nascituri, è emerso che
Il 95,8% delle pazienti intervistate ha espresso il desiderio di essere di essere maggiormente informata sulle metodiche di prevenzione della carie per loro stesse e per i nascituri.

Discussione

Valutazione delle abitudini di igiene orale riferite dalle pazienti partecipanti all’indagine, in associazione al livello di incidenza delle manifestazioni orali tipiche della gravidanza
Dall’esame delle risposte del questionario riguardanti le pratiche quotidiane di igiene orale, il tempo dedicato allo spazzolamento dei denti e ai presidi domiciliari utilizzati, è emerso che il 31,9% e il 54,3% delle madri deterge il cavo orale con la frequenza di 2/3 volte al giorno, impiegando in media 2 minuti nel 69,9% dei casi.
Il 59% del campione utilizza esclusivamente lo spazzolino, ma più del 40% delle donne, in associazione ad esso, si avvale dell’impiego di filo interdentale e scovolino.
Se si analizzano tali percentuali, si potrebbe dedurre che il livello di igiene orale domiciliare delle donne intervistate sia per lo più discreto, non avendo noi effettuato un esame obiettivo di controllo del cavo orale come verifica delle risposte date. Approfondendo però i risultati, è significativo osservare come il 46,4% delle donne in stato di gravidanza abbia riferito di notare un certo sanguinamento gengivale, che era assente nel periodo precedente al concepimento, e che si associava inoltre a un maggiore accumulo di depositi calcificati.
Dalla letteratura (1-3) abbiamo potuto rilevare come i soli squilibri ormonali sessuali tipici della gravidanza non siano in grado di provocare sanguinamento gengivale, ma predispongano ad esso qualora vi sia associazione ad abbondanti depositi di placca batterica.
Dalla valutazione dei dati da noi raccolti si evince una discrepanza tra il comportamento di igiene orale dichiarato e le percentuali relative al sanguinamento. Di conseguenza si possono formulare alcune ipotesi circa l’interpretazione dei dati: la frequenza di spazzolamento dichiarata potrebbe essere inferiore a quella effettiva oppure l’efficacia di spazzolamento è insufficiente.
Comunque un intervento di tipo motivazionale ed educativo, volto a migliorare la performance igienica dei soggetti esaminati, risulta quanto mai indicato. Una possibile strategia alternativa potrebbe essere quella di consegnare un opuscolo informativo con la descrizione dell’uso di una garza, avvolta attorno al dito, e fatta passare dalle mucose orali ai denti con un movimento a rullo, analogo al movimento dello spazzolamento (fig. 4).

Analisi dell’importanza che le gestanti e le puerpere attribuiscono a controlli periodici durante la gravidanza, in relazione alla percezione del benessere del cavo orale rapportato alla salute del feto
Solo il 34,9% delle donne cui è stato consegnato il questionario sostiene di aver effettuato un controllo odontoiatrico o di igiene orale professionale durante il periodo della gestazione. Nessuna delle madri intervistate ha seguito un programma di controlli periodici; le percentuali rilevate sono state infatti di 51,7% di controlli per il 2° trimestre di gravidanza; 32,8% di controlli per il 1° trimestre di gravidanza; 15,5% di controlli per il 3° trimestre di gravidanza. Nel corso di tale periodo, al contrario di ciò che viene riferito dalle pazienti, potrebbe essere utile la programmazione di appuntamenti trimestrali all’interno dei nove mesi della gestazione, a seconda delle esigenze della madre, della sua abilità e motivazione a mantenere un buon livello di igiene orale.
Analizzando le possibili motivazioni per cui il 65,1% delle gravide e delle puerpere non si reca dall’odontoiatra o dall’igienista dentale, si può notare che il 34,9% e l’8,4% delle donne provano “abbastanza” e “molto” timore a sottoporsi a cure odontoiatriche durante la gravidanza. La somma dei due dati (43,3%) non è sufficiente a giustificare la mancanza del mantenimento di un programma di appuntamenti durante la gestazione, tenendo anche conto che un terzo delle madri dichiara di non aver timore a sottoporsi a sedute di natura odontoiatrica.

Analizzando ulteriormente i dati, si può constatare che gli odontoiatri consigliano alle donne in stato di gravidanza loro pazienti di sottoporsi a terapie e controlli prima (il 10,8%) e dopo la gravidanza (il 42,2%), per una percentuale totale del 53%, a cui si può aggiungere il 18,1% delle pazienti che non ha dato risposta.
Si può quindi concludere che il motivo per cui le madri non seguono un programma di controlli durante la gestazione è da attribuirsi in minima parte al timore delle gestanti stesse, ma nella maggior parte dei casi ad errati suggerimenti che ricevono circa il corretto mantenimento del benessere del cavo orale anche durante il periodo gestazionale.
Le gravide o puerpere che hanno riferito di dedicare minore cura al cavo orale giustificano tale abitudine con la maggiore concentrazione su altri aspetti della propria salute (7,2%) o con la percezione di disturbi legati alle manovre di igiene orale, probabilmente riferiti a fenomeni di emesi (il 30% delle gravide ha dichiarato di soffrire di reflusso gastro-esofageo).
Ciononostante, più della metà delle donne partecipanti(65,7%), ritiene di essere maggiormente predisposta, durante tale periodo della propria vita, sia a problemi di natura gengivale sia a patologie cariose. Abbiamo, per questo, ritenuto opportuno interrogare le pazienti riguardo le conoscenze delle stesse, circa la relazione tra salute del cavo orale e salute del feto. L’esame delle risposte ottenute ha rivelato la presenza di lacune di informazione, poiché il 7,2% delle madri ha risposto di ritenere che la salute del cavo orale influisca “molto” sulla salute del feto, il 36,7% “abbastanza”, il 35,5% “poco” e il 20,5% “per niente”. Come si può notare, la variegata gamma di risposte giustificherebbe la necessità di chiarire meglio alla gestanti e alle puerpere le correlazioni tra malattia parodontale e nascite pretermine.

Valutazione dell’importanza che le gestanti e le puerpere attribuiscono alla collaborazione tra figure mediche di loro interesse durante la gravidanza, in particolare della figura dell’igienista dentale
I dati raccolti indicano che durante i corsi di accompagnamento alla nascita o durante le visite ginecologiche, solo al 16,3% delle pazienti è stato consigliato di sottoporsi a controlli di natura odontoiatrica o di igiene orale professionale. Questo dato è molto significativo, evidenziando mancanza di collaborazione tra figure mediche e sanitarie. Sarebbe, in sostanza, auspicabile un diverso approccio sanitario “di squadra” che prevedesse la cooperazione di ginecologi, ostetriche, odontoiatri e igienisti dentali. Ciò risponderebbe all’espresso desiderio delle gestanti e puerpere intervistate (63,9% del campione) di ricevere un maggiore sostegno da parte delle suddette figure mediche.
È certamente confortante che il 64,5% delle pazienti intervistate conosca il ruolo e la figura sanitaria dell’igienista dentale, ma nella pratica, meno della metà delle madri (47%) è stata effettivamente trattata per la propria igiene orale professionale dalla suddetta figura sanitaria. È evidente come negli anni all’interno del team odontoiatrico l’igienista dentale stia affermando la propria valenza, ma sussiste tuttora la necessità di suggerire alle gestanti e alle puerpere che tale figura sanitaria può costituire per loro un valido supporto in termini di consapevolezza circa la relazione tra gravidanza e salute orale.

Valutazione delle abitudini alimentari delle gestanti basate sulla piramide alimentare
Analizzando le informazione raccolte dalle domande poste alle madri riguardanti le abitudini alimentari, abbiamo potuto suddividere il campione in due sottogruppi: il primo gruppo di donne ha comunicato che l’alimentazione durante la gestazione è variata “molto” (15,7%) e “abbastanza” (36,1%); il secondo gruppo ha riferito invece che l’alimentazione è cambiata “poco”(35,5%) o “per niente” (12,7%). Nel gruppo che ha dichiarato la netta variazione delle abitudini alimentari si può osservare che il 38,6% delle pazienti percepisce la necessità di nuovi alimenti, in particolare latticini (5,4%), verdura (4,2%), frutta (9,6%) e dolci (12%).
Abbiamo ritenuto opportuno domandare a gestanti e puerpere con quale frequenza giornaliera o settimanale assumessero gli alimenti pilastri di una corretta alimentazione. Pur esulando dagli scopi di questa ricerca, la valutazione nutrizionale complessiva dei soggetti ha mostrato che la maggior parte delle madri segue una dieta pressoché bilanciata ed equilibrata.
L’unico dato a creare perplessità è il consumo di dolci e zuccheri. In precedenza avevamo domandato alle pazienti l’eventuale necessità di nuovi alimenti e il 12% delle madri aveva dichiarato di consumare maggiormente dolci; inoltre è emerso che il 63,9% di donne consuma cibi e caramelle fuori dai pasti principali. L’utilizzo di uno “special device”, come potrebbe essere il “Digital Brush” (fig. 4), potrebbe aiutare le gestanti a ottenere un miglior controllo del biofilm batterico, soprattutto fuori casa. Tale strumento si è dimostrato efficace nell’asportare placca microbica (15, 16).

Valutazione dell’incidenza di carie in gravidanza, di utilizzo del fluoro e della propensione di gestanti e puerpere ad essere informate sulle metodiche di prevenzione delle lesioni cariose per se stesse e per il nascituro
Abbiamo qui potuto apprezzare che solo il 15,7% delle donne in stato di gravidanza ha sofferto di patologie cariose durante tale periodo.
La carie è un argomento che spesso interessa le gestanti e le puerpere, non solo per il benessere della propria salute orale ma anche per quella del proprio nascituro. Per tale ragione, abbiamo domandato alle madri se durante la gestazione o l’allattamento avessero assunto compresse al fluoro e solo il 7,4% ha risposto positivamente. È opportuno, comunque, menzionare che il 61,4% delle pazienti ha comunicato di assumere integratori alimentari specifici per la gravidanza, i quali potenzialmente contengono una componente di fluoro. Ad avvalorare l’ipotesi che le madri siano sensibili a metodiche di prevenzione che possano influire positivamente sulla salute del nascituro, è bene infine sottolineare che il 95,8% delle pazienti che ha compilato il nostro questionario ha espresso il desiderio di essere maggiormente aggiornata su qualsiasi metodica di prevenzione della carie e quindi di salute orale sia propria che del nascituro.

Conclusioni
La nostra ricerca evidenzia che la consapevolezza e la percezione che le donne in stato di gravidanza e le gestanti hanno riguardo la salute e il benessere del cavo orale, in questo delicato e particolare periodo della loro vita, sta lentamente crescendo. Le madri intervistate hanno infatti manifestato il desiderio di ricevere più informazioni e di essere maggiormente aggiornate circa le metodiche di prevenzione della salute orale sia propria sia del nascituro.
Comunicando questa necessità, le pazienti hanno però evidenziato l’insufficiente collaborazione tra figure mediche e sanitarie cui loro fanno riferimento, avvalorando il nostro auspicio di puntare maggiormente su strategie preventive che includano la cooperazione tra ginecologi, ostetriche, pediatri, odontoiatri e la figura sanitaria dell’igienista dentale.
Come già precedentemente affermato, l’igienista dentale grazie al suo ruolo di promotore della salute orale può esercitare un compito di fondamentale importanza al fine di coadiuvare le altre figure mediche nel garantire e accrescere la motivazione delle gestanti e puerpere nel mantenimento di un corretto stato di salute orale.
L’igienista dentale, a tal proposito, potrebbe esercitare la propria professione anche presso strutture ambulatoriali che ospitino corsi di accompagnamento alla nascita o presso gli stessi reparti di ostetricia e ginecologia. Tali programmi comunicativi di prevenzione offrirebbero l’opportunità alle future madri e alle puerpere di intraprendere eventuali percorsi di screening, utili non solo alla propria salute orale ma anche a quella del nascituro.
La percezione della necessità di un’igiene orale ottimale durante il periodo della gravidanza e del primo puerperio deve perciò essere sostenuta e rafforzata da un team di figure mediche che investano solidamente su programmi di informazione ed educazione.

Gli autori del lavoro sono: Giuseppe Gola, Professore a.c. in pedodonzia, Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano, Clid (Presidente: Prof. Enrico Gherlone); Gabriella Pasini, Professore a.c. e tutor, coordinatore tecnico tirocinio, Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano, Clid (Presidente: Prof. Enrico Gherlone); Piero Grassano, Responsabile SOC di ostetricia e ginecologia, Ospedale Civile di Acqui Terme, ASL AL; Paola Scattarella, Igienista dentale, Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano, Clid (Presidente: Prof. Enrico Gherlone); Marisa Roncati, Professore a.c., Università Politecnica delle Marche (Ancona) e Università degli Studi di Bologna, Clid (Presidente: Prof. Luigi Checchi); Elisabetta Polizzi, Professoressa a.c. e coordinatrice tecnica, Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano, Clid (Presidente: Prof. Enrico Gherlone).

Bibliografia
1. Dellinger TM, Livingston HM. Pregnancy: physiologic changes and considerations for dental patients. Dent Clin North Am. 2006 Oct;50(4):677-97, ix.
2. Laine MA. Effect of pregnancy on periodontal ad dental health. Acta Odont. Scand. 2002;60:257-264.
3. Mascarenhas P, Gasky RM, Al-Shammari K, Wang HL. Influence of sex hormones on the periodontum. J. Clin. Period. 2003;30:671-681.
4. von Dadelszen P, Magee LA. Could an infectious trigger explain the differential maternal response to the shared placental pathology of preeclampsia and normotensive intrauterine growth restriction? Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Jul;81(7):642-8.
5. Gibbs RS. The relationship between ifections and adverse pregnancy outcomes: an overview. Ann. Periodontol. 2001;6:153-163.
6. Offenbacher S, Jared HL, O’Reilly PG. Potential pathogenetic mechanisms of periodontitis associated pregnancy complications. Ann. Periodontol. 1998; 3: 233-250.
7. Bearfield C, Davenport ES, Sivapathasundaram V, Allaker RP. Possible association between amniotic fluid micro-organism infection and microflora in the mouth. BJOG. 2002 May;109(5):527-33.
8. Boggess KA, Moss K, Madianos P, Murtha AP, Beck J, Offenbacher S. Fetal immune response to oral pathogens and risk of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 2):1121-6.
9. Goepfert AR, Jeffcoat MK, Andrews WW, Faye-Petersen O, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal disease and upper genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 2004 Oct;104(4):777-83.
10. Collins JG, Windley HW 3rd, Arnold RR, Offenbacher S. Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on inflammatory mediator response and pregnancy outcome in hamsters. Infect Immun. 1994 Oct;62(10):4356-61.
11. McGaw T. Periodontal disease and preterm delivery of low-birth-weight infants. J Can Dent Assoc. 2002 Mar;68(3):165-9.
12. McGregor JA, French JI, Lawellin D, Todd JK. Preterm birh and infection:pathogenetic posibilities. Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol. 1988; 16: 123-132.
13. Paquette DW, Madianos P, Offenbacher S, Beck JD, Williams RC. The concept of “risk” and the emerging discipline of periodontal medicine. J Contemp Dent Pract. 1999 Nov 15;1(1):1-8.
14. Cortellini P. Malattie paroonali e parto prematuro. In: Merli M. Progetto Perio-Medicine, Malattie parodontali e malattie sistemiche. SIdP, 2010.
15. Roncati M, Lucchese A. Plaque removal efficacy of a novel ora l care device: a microbiological assessment . J. Dent. Oral Hygiene 2013; 5(8): 83-88.
16. Storti E, Roncati M, Danesi MV, Hehsani S, Sberna MT. Effectiveness of chlorhexidine on dental plaque: a new technique. Minerva Stomatol. 2012; 61: 449-456.