Erosione della gengiva marginale in un tredicenne due anni dopo aver subito uno sbiancamento professionale (non noti il prodotto e la concentrazione). Foto di Cosma Capobianco
Lo sbiancamento nei pazienti under 18 è da valutare secondo indicazioni più rigorose che negli adulti, per i quali esistono ricerche sulla sicurezza degli sbiancanti. Necessaria ancora più attenzione all’informazione al paziente e alla documentazione clinica iniziale
La costante, talvolta compulsiva, aspirazione alla bellezza del moderno Homo sapiens ogni tanto fa qualche danno. Anche lo sbiancamento dentale, procedura a basso rischio se eseguita a regola d’arte, non è immune da effetti indesiderati. Per proteggere i soggetti più deboli, come bambini e adolescenti, il General Dental Council (autorità che vigila sulle professioni dell’area odontoiatrica nel Regno Unito) ha emesso una serie di raccomandazioni (1) per evitare casi come quello visibile nella foto. L’intervento del Gdc arriva in un periodo “caldo” in cui i magistrati hanno condannato diverse persone prive di titoli (tra cui la protagonista di un reality) a multe di decine di migliaia di sterline per avere eseguito sbiancamenti. Fino a poco tempo fa sui minorenni del Regno Unito non potevano essere usati prodotti che contenessero perossido di idrogeno in concentrazioni maggiori di 0,1%; ora la normativa è stata rivista ed è permesso usare concentrazioni fino al 6%, ma solo se necessario per trattare o prevenire una patologia. Tale restrizione dipende anche dalla scarsità di dati sulla sicurezza degli sbiancanti in questa fascia di età, dato che le ricerche disponibili riguardano quasi esclusivamente gli adulti. Ad esempio per quanto attiene alla comparsa di ipersensibilità dentale, uno dei più comuni effetti indesiderati dello sbiancamento, le poche evidenze disponibili contraddicono la supposizione logicamente basata sulle conoscenze anatomo-fisiologiche in base alle quali i denti giovani dovrebbero esserne più colpiti. Alcuni autori (ma su campioni di poche decine di soggetti) hanno perfino riscontrato un’ipersensibilità meno spiccata e più controllabile rispetto agli adulti, forse perché il maggior volume pulpare permette di resistere meglio allo stimolo flogistico indotto dalla procedura o per l’effetto isolante dovuto al maggior spessore dello smalto (2).
Anche per l’irritazione gengivale, altro effetto indesiderato di frequente osservazione, i dati sulla sicurezza sono pochi e non indicano un maggior rischio per bambini e adolescenti. Sembrano, invece, maggiori l’efficacia e la rapidità dello sbiancamento, probabilmente per la più alta permeabilità di smalto e dentina e la minore quantità di dentina secondaria, come suggerisce un interessante studio sperimentale su denti estratti (3).
In base alle conoscenze attuali è quindi necessario illustrare dettagliatamente a pazienti e genitori benefici e rischi di questo tipo di trattamenti, documentando adeguatamente lo stato clinico iniziale. È anche consigliabile informare adolescenti e genitori dei possibili rischi dei sistemi fai-da-te come, per esempio, spazzolare i denti con polvere di bicarbonato di sodio.
Consigli operativi
Per quanto riguarda le modalità del trattamento in questi pazienti, si consigliano le mascherine in resina morbida da 0,35 mm senza reservoir, per ridurre sia la quantità di sbiancante sia il rischio di irritazione gengivale.
Il perossido di carbamide (o perossido di urea) è il prodotto più raccomandabile, essendo dotato anche di attività antibatterica grazie al suo elevato pH; a ciò si deve, tra l’altro, la scoperta accidentale del suo effetto sbiancante negli anni ’60 da parte di un medico che la usava come disinfettante nelle candidosi orali. Il tempo di applicazione deve essere di almeno due ore; dato che il perossido di urea rimane attivo per circa 10 ore, è più utile l’applicazione notturna.
Bibliografia
1. Gdc Position statement on tooth whitening. www.gdc-uk.org
2. Donly KJ, Segura A, Sasa I, Perez E, Anastasia MK, Farrell S. A controlled clinical trial to evaluate the safety and whitening efficacy of a 9.5% hydrogen peroxide high-adhesion whitening strip in a teen population. Am J Dent. 2010 Oct;23(5):292-6.
3. Camps J, de Franceschi H, Idir F, Roland C, About I. Time-course diffusion of hydrogen peroxide through human dentin: clinical significance for young tooth internal bleaching. J Endod. 2007 Apr;33(4):455-9.
4. Greenwall-Cohen J, Greenwall L, Haywood V, Harley K. Tooth whitening for the under-18-year-old patient. Br Dent J. 2018 Jul 13;225(1):19-26.
5. Haywood VB. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int. 1992 Jul;23(7):471-88.
LA LUNGA STORIA DELLO SBIANCAMENTO DENTALE_Il sogno di ridare un candido sorriso ai pazienti stimolava la creatività dei dentisti già nell’800, quando qualcuno produceva da sé i materiali che usava. Nella letteratura dell’epoca si ritrovano fino a 60 articoli all’anno sull’argomento (5) dove si descrivevano un’ampia varietà di prodotti sbiancanti. Tra questi ipoclorito di calcio, acido ossalico e perossido di idrogeno ma anche perossido di sodio, cianuro di potassio e acido solforoso che venivano usati principalmente, ma non soltanto, su denti non vitali. Agli inizi del ‘900 per i denti vitali si preferiva già il perossido di idrogeno da applicare con una fonte di calore o una sorgente luminosa.
L’interesse per lo sbiancamento declinò rapidamente nel periodo delle guerre mondiali per ripartire negli anni ’50 quando perossido di idrogeno, perborato di sodio e etere erano i materiali preferiti. Nei primi anni ’60, infine, fu scoperta l’attività sbiancante del perossido di urea ma restò semisconosciuta fino al 1989, quando se ne iniziò la produzione. Sarebbe meglio però parlare di riscoperta, perché già nella Roma imperiale si usava l’urea (o meglio le proprie urine) per ridare smalto al sorriso, come si può apprendere leggendo i carmi 37 e 39 del poeta Catullo.
SBIANCAMENTO PER GLI UNDER 18: INDICAZIONI E CONSIGLI PER PREVENIRE L’IPERSENSIBILITÀ_Esistono precise indicazioni per attuare procedure di sbiancamento nei minori di 18 anni.
In particolare Greenwall-Cohen et al. (4) individuano:
– discromie idiopatiche moderate o gravi;
– ipomineralizzazione molare-incisivi (Mih);
– discromie post-traumatiche;
– discromie di denti non vitali;
– lesioni bianche o colorate dello smalto;
– anomalie ereditarie;
– discromie da malattie sistemiche;
– peggioramento della qualità di vita (ad esempio rischio di bullismo).
In presenza di difetti di calcificazione dello smalto o anamnesi di ipersensibilità agli stimoli esterni, gli stessi autori elencano alcune precauzioni per prevenire l’ipersensibilità:
– preferire concentrazioni non superiori al 5 % (perossido di idrogeno);
– usare prodotti contenenti nitrato e fluoruro di potassio;
– usare mascherine non festonate e verificarne l’aderenza;
– usare dentifrici desensibilizzanti prima e durante lo sbiancamento;
– applicare alternativamente mascherina con sbiancante e mascherina con desensibilizzante.
Cosma Capobianco
Odontoiatra
