Fino ai primi anni 2000, nella chirurgia del terzo molare inferiore, la fase diagnostica e progettuale dell’intervento veniva effettuata quasi esclusivamente mediante radiologia bidimensionale (ortopantomografia e proiezioni endorali). La radiologia tridimensionale ha rivoluzionato l’approccio a questo tipo di chirurgia, dando la possibilità di visualizzare con precisione nella fase preoperatoria i rapporti tra gli elementi dentali e le strutture anatomiche circostanti. Tuttavia, nei casi di inclusione di terzi molari associati a mesio o disto versione accentuate, fare diagnosi sulle semplici immagini radiologiche potrebbe non essere immediato: la classica analisi delle cross-section (fig. 1) potrebbe presentare alcune complessità per una corretta interpretazione.
La difficoltà nasce dalla mancata coincidenza tra l’asse dell’elemento dentale e l’asse delle cross-section (fig. 2), che rende le sezioni del dente che analizziamo controintuitive da interpretare. Tale problematica si risolve utilizzando una visione multiplanare (assiale-sagittale-coronale) opportunamente orientata secondo gli assi dell’elemento dentale (fig. 3). Questa soluzione presuppone, tuttavia, delle competenze radiologiche non banali che, spesso, non sono nella “faretra” dell’odontoiatra, che è abituato ad utilizzare solo la visione “Dental Scan” (cross-section) per consultare un esame Cbct.
Una soluzione è la segmentazione, che definisce in modo univoco le strutture anatomiche: elementi dentali, nervo alveolare inferiore e osso mandibolare. Da alcuni anni i software hanno integrato la segmentazione automatica che, a mio parere, ha raggiunto lo standard che questa metodica dovrebbe avere. La segmentazione automatica consente di ottenere (figg. 4 e 5), con un limitato numero di passaggi e contenuto dispendio di tempo: tutti i denti, i nervi alveolari inferiori, l’osso mandibolare e mascellare, i tessuti molli, le vie aeree. In questo modo la pre-visualizzazione risulta molto più similare alla reale situazione anatomica del paziente.
Caso clinico
Un paziente di 22 anni viene inviato alla mia attenzione dal suo odontoiatra curante poiché aveva già sofferto di svariati episodi infiammatori di pericoronite a causa dell’elemento 3.8 in mesio-versione quasi completa. L’esame clinico (fig. 6) mostrava un sondaggio di circa 10 mm nella zona distale del 3.7; l’elemento presentava tutte le caratteristiche per consigliarne l’avulsione.
È stata eseguita una Cbct (Planmeca OY) per meglio comprendere l’anatomia e pianificare correttamente la fase chirurgica. La semplice visione delle cross-section (fig. 1) ci fa capire che l’elemento è tri-radicolato e in stretto rapporto con il Nai, ma non ci offre molte informazioni su dove e come porre le nostre linee di odontotomia per rimuovere prima la corona e poi condurre la divisione radicolare in sicurezza. Utilizzando la visione multiplanare (assiale-sagittale-coronale) senza orientare gli assi (fig. 2) non si hanno informazioni utili, anzi si hanno informazioni fuorvianti; la visione multiplanare va utilizzata orientando gli assi in maniera che uno corrisponda all’asse lungo del dente e quello perpendicolare lo sezioni “assialmente” (fig. 3), così da avere un feedback corretto sulla sua anatomia. Eseguendo una segmentazione automatica utilizzando il software Romexis 6 (Planmeca OY) (figg. 4 e 5), siamo ora in grado di:
analizzare in modalità tridimensionale l’elemento dentale senza il supporto osseo;
visualizzare con precisione i rapporti con il Nai;
“sezionare” strutture anatomiche secondo quella che sarà la nostra visuale intraoperatoria, oppure secondo i piani anatomici.
Fase chirurgica
Dopo aver ottenuto una corretta anestesia è stato elevato un lembo a tutto spessore eseguendo una Papilla Base Incision (fig. 7) nella zona interprossimale tra 3.6 e 3.7; questo ci ha consentito una buona visibilità del campo operatorio andando a rendere più semplice successivamente le fasi di sutura. L’osteotomia d’accesso (fig. 8) ha aumentato la visibilità dell’elemento andando ad evidenziarne la giunzione amelo-cementizia, dove è stata collocata la linea di odontotomia a T (fig. 9) che ha poi permesso, dopo la frattura con leva dritta da 3 mm, di rimuovere la corona dell’elemento 3.8 (fig. 10). La conoscenza dell’anatomia del paziente e della corretta tecnica chirurgica si rivela fondamentale, perché una rimozione ossea insufficiente causerà un’odontotomia troppo coronale, con conseguente difficoltà a rimuovere la parte di corona fratturata. Inoltre, a quel punto, non si potrà visualizzare correttamente la camera pulpare, che in questo caso è molto utile per stabilire le corrette linee di divisione radicolare.
La divisione radicolare (fig. 11) è stata eseguita utilizzando un inserto piezoelettrico in maniera da avere delle linee precise e senza rischiare di causare lesioni nervose in caso di utilizzo inavvertitamente troppo apicale. Questo ha permesso una corretta divisione e avulsione di tutte e tre le componenti radicolari (fig. 12 e 14). La chirurgia è stata poi finalizzata con una sutura a punti staccati per prima intenzione (fig. 13), con particolare attenzione alla posizione apico-coronale del lembo.
Il decorso è stato caratterizzato da una lieve sintomatologia post-operatoria, compatibile con la procedura eseguita, e dall’assenza di problematiche neurologiche.
Nicolò Vercellini
Libero professionista ad Arsago Seprio (Varese) e docente al Lake Como Institute
