Andrea Scapigliati
La gestione delle emergenze richiede protocolli di comportamento, preparazione tecnica e organizzativa e un equipaggiamento, che comprenda anche farmaci.
Idealmente, in ogni struttura sanitaria dovrebbero essere presenti i farmaci necessari a gestire tutte le possibili emergenze mediche, almeno nelle prime fasi del loro trattamento. Tuttavia ci sono una serie di considerazioni pratiche che giustificano una scelta di farmaci più limitata e ragionata sulla base del particolare contesto in cui stiamo operando. Chi si trova a gestire per primo un’emergenza medica può non avere le competenze e le capacità necessarie per procedere al trattamento avanzato o specialistico di una particolare sindrome acuta e l’eccesso di materiale può generare ulteriore confusione oltre a quella già causata dalla situazione stessa; inoltre, i farmaci non utilizzati e scaduti comportano una spesa superflua.
Per di più le condizioni mediche di emergenza che si presentano più frequentemente nei pazienti ambulatoriali sono un numero limitato e parzialmente prevedibile, infine la difficoltà a reperire la via di somministrazione adeguata per quel farmaco e per quella situazione clinica può costituire il principale impedimento a utilizzarlo in modo appropriato.
È dunque importante disporre di una lista di farmaci che sia adeguata al contesto specifico in cui si opera, finalizzata a fronteggiare almeno nei primi minuti le condizioni cliniche più frequenti che si possono verificare in quel contesto e commisurata alle effettive competenze del soccorritore sanitario, che abitualmente non gestisce quadri clinici che mettono in pericolo la vita del paziente.
Tipologia delle emergenze
In base ai dati disponibili in letteratura, le sindromi più frequenti in ambito odontoiatrico sono: sincope (50-60%), allergie lievi (8%) e iperventilazione (7%). Inoltre, con frequenze minori, sono state riportate angina e sindromi coronariche acute, ipotensione posturale, clonie ed epilessia, broncospasmo o asma e alterazioni della glicemia (spesso associate a diabete).
Come si può notare, solo alcune di queste condizioni sono in grado di mettere realmente a repentaglio la vita del paziente (sindromi coronariche acute, asma e anafilassi, ipoglicemia grave) potendo evolvere verso gravi quadri di insufficienza cardiorespiratoria acuta ed eventualmente di arresto cardiaco.
In una delle poche casistiche disponibili a riguardo, gli eventi acuti registrati durante l’attività odontoiatrica sono risultati essere in oltre il 90% condizioni lievi e solo nell’8% si è trattato di condizioni serie. Inoltre nel 35% dei casi le emergenze si sono associate a patologie di base già note e in un caso su tre a patologie di tipo cardiovascolare. Spesso questi eventi si verificano in concomitanza della somministrazione di anestetici locali o di procedure dolorose.
Pertanto, il primo livello di gestione delle emergenze mediche coincide con la loro prevenzione: un’attenta anamnesi del paziente può permettere di identificare eventuali rischi, fornire specifiche raccomandazioni o avvalersi di particolari precauzioni. In questa preparazione è fondamentale chiedersi se siano presenti condizioni di rischio possibili per il particolare contesto e probabili per quello specifico paziente.
L’anamnesi dovrebbe essere mirata a ottenere almeno le seguenti informazioni: presenza di patologie quali angina, asma, allergie, epilessia, diabete; terapia in corso; necessità di contattare il medico curante o un consulente; necessità di eseguire la procedura programmata in una struttura adeguata (ospedale).
Come scegliere i farmaci
In base alle precedenti considerazioni (contesto, obiettivi, competenze), è possibile individuare i seguenti criteri di scelta per i farmaci da includere nell’equipaggiamento di emergenza:
• solo i farmaci che hanno più probabilità di essere utilizzati nel contesto dell’attività odontoiatrica sulla base dei dati di letteratura;
• solo farmaci ed equipaggiamento di cui si può diventare facilmente competenti;
• solo farmaci di prima linea che permettano di intervenire mentre si attende l’arrivo del soccorso medico avanzato (di solito circa 15 minuti);
• solo farmaci facili da somministrare in urgenza (vedi tabella).
I farmaci per le emergenze in studio
La via di somministrazione
Come è noto, i farmaci raggiungono generalmente il loro organo bersaglio attraverso la circolazione ematica. Nelle condizioni di emergenza, quando la perfusione di distretti non vitali come quello cutaneo o quello gastrointestinale è sensibilmente ridotta, l’assorbimento di farmaci somministrati per queste vie risulta inaffidabile e richiede spesso la collaborazione del paziente.
In questi casi la via di somministrazione migliore è indubbiamente quella endovenosa. Tuttavia la tecnica di incannulazione venosa richiede addestramento e pratica costante; inoltre in condizioni di emergenza può risultare particolarmente difficoltosa per motivi oggettivi (vasocostrizione, ipovolemia o non collaborazione) e soggettivi (agitazione e confusione dei soccorritori).
Pertanto, se è vero che nelle condizioni di arresto cardiocircolatorio (interruzione completa della perfusione) l’unica via efficace rimane quella venosa, in tutte le condizioni in cui invece la circolazione appare ridotta ma ancora presente (con tipica riduzione selettiva nei distretti poco nobili a favore di apparati vitali) è possibile somministrare i farmaci attraverso organi perfusi e raggiungibili, in particolare i muscoli.
Andrea Scapigliati
Dirigente medico cardioanestesia e terapia intensiva cardiochirurgica Policlinico “A. Gemelli” di Roma Università Cattolica del Sacro Cuore
Membro dell’Italian Resuscitation Council – www.ircouncil.it
