Obiettivo di questo articolo è discutere una revisione sistematica che considera la necessità o meno di applicare un sistema adesivo smalto dentinale sullo smalto mordenzato prima dell’applicazione del sigillante resinoso nei procedimenti di sigillature dei solchi e delle fossette.
Come noto la sigillatura dei solchi e delle fossette occlusali è un intervento di prevenzione primaria nei confronti dello sviluppo della carie occlusale ed è riconosciuto come mezzo preventivo dall’Organizzazione mondiale della sanità.
Numerose sono le revisioni sistematiche (1) che supportano l’efficacia del trattamento di sigillatura nella prevenzione della carie dei solchi e delle fossette, in particolar modo in quei soggetti in giovane età/adolescenti che hanno evidenziato una storia di carie e quindi hanno mostrato un rischio elevato per tale patologia.
La procedura classica
La procedura di sigillatura dei solchi occlusali può essere considerata a tutti gli effetti una tecnica di odontoiatria adesiva in quanto prevede il condizionamento acido – mediante acido ortofosforico 35-37% – dello smalto a cui segue l’applicazione di un sigillante resinoso a bassa viscosità in grado di obliterare il solco e le sue irregolarità che rappresentano quella caratteristica anatomica favorente l’accumulo di placca batterica e lo sviluppo della lesione cariosa. I tempi di applicazione dell’acido ortofosforico sullo smalto devono essere compresi tra i 30 e 60 secondi e mai scendere sotto tale valore al fine di permettere la rimozione dello strato di smalto aprismatico superficiale e la mordenzatura dei prismi sottostanti (2).
I criteri da prendere in considerazione per il successo a lungo termine di un intervento di sigillatura dei solchi sono la ritenzione della sigillatura stessa (quindi il non distacco dal solco) e l’integrità marginale, vale a dire l’assenza, ai controlli, di carie o importanti discolorazioni marginali alla periferia dell’area interessata dall’intervento di sigillatura.
La ritenzione del sigillante si basa sul razionale che essendo poco viscoso risulta abile a penetrare le micro-irregolarità create dalla mordenzatura e quindi fornire delle propaggini ritentive al materiale successivamente alla polimerizzazione.
La proposta alternativa
L’applicazione di un sistema adesivo – una resina fluida bonding nella fattispecie – potrebbe risultare più efficace nel penetrare le micro-irregolarità create rispetto al sigillante resinoso, anche in considerazione che esistono in commercio una moltitudine di sigillanti che differiscono tra loro per viscosità, così come la procedura non è per nulla standardizzata tra i clinici nel senso che spesso viene condotta usando resine composite flowable che non possiedono fluidità sufficiente per impregnare a fondo le micro-irregolarità create.
Bagherian e altri (3) hanno condotto una revisione sistematica per valutare se l’applicazione di una resina fluida bonding prima del sigillante resinoso migliora la ritenzione della sigillatura e riduce il rischio di microleakage perifericamente a quest’ultima. Gli autori hanno definito criteri di inclusione ed esclusione degli studi prendendo in considerazione studi clinici randomizzati o quasi randomizzati con un follow-up minimo di sei mesi e andando a considerare le pubblicazioni presenti in letteratura fino alla data del primo novembre 2015.
Complessivamente sono stati reclutati 3.752 studi andando a selezionare alla fine (secondo i criteri di inclusione ed esclusione definiti) 12 pubblicazioni sulle quali è stata condotta la revisione sistematica.
Gli outcome presi in considerazione sono stati dapprima se l’applicazione o meno del sistema adesivo prima del sigillante migliora il successo dell’intervento di sigillatura (ritenzione e assenza di infiltrazione e discolorazione marginale) e in secondo luogo quale tipo di strategia adesiva (etch&rinse versus self-etch) si presenta più indicata per eseguire un trattamento di sigillatura dei solchi valido e durevole nel tempo.
I risultati della revisione sistematica indicano un risultato a favore dell’impiego della resina fluida bonding prima del sigillante rispetto all’impiego di solo quest’ultimo.
I valori di odds ratio per questo outcome appaiono importanti e pari a 3.294 ( C.I. 95%: 1.292-8.401) che sottointendono un deciso favore all’impiego di uno strato di resina fluida bonding prima dell’applicazione del sigillante.
Come già accennato il sistema adesivo da impiegare prima del sigillante (agente resinoso intermedio) deve essere una resina fluida bonding ed è preferibile evitare le soluzioni adesive solvatate come ad esempio i mono flaconi etch&rinse e gli adesivi universali in virtù della loro idrofilia che li rende suscettibili a degradazione idrolitica nel tempo.
I valori di odds ratio riguardanti l’outcome della strategia adesiva, vale a dire etch&rinse versus self-etch, sono pari a 14.569 (C.I. 2.616-81.131) che non lasciano interpretazione sull’obbligo di impiegare una strategia etch&rinse per condizionare lo smalto, che deve ricevere il sigillante e quindi l’obbligo a impiegare l’acido ortofosforico come mordenzante secondo i tempi di applicazione prima indicati.
Appare evidente che le tecniche adesive self-etch non possiedono l’acidità sufficiente per creare un valido pattern di mordenzatura in grado di offrire ritenzione duratura nel tempo al sigillante resinoso.
Per quanto riguarda la procedura clinica da mettere in opera, un’indicazione riassuntiva prevede, dopo l’applicazione dell’acido ortofosforico secondo i tempi indicati, il posizionamento di una soluzione di etanolo al fine di eliminare residui di acqua del lavaggio rimasti nella profondità delle micro irregolarità create nello smalto, alla quale segue l’applicazione di uno strato di bonding che deve essere ben disteso con getto d’aria per evitare di obliterare il solco con tale soluzione. È preferibile sottoporre lo strato di bonding a un ciclo di fotopolimerizzazione (15-20 secondi) prima dell’applicazione del sigillante resinoso.
Stefano Daniele
Odontoiatra
1. Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Sealants for preventing dental decay in the permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD001830.
2. Dental Biomaterial Science-Research on facebook
www.dentalbmsr.org
3. Bagherian A, Sarraf Shirazi A, Sadeghi R. Adhesive systems under fissure sealants: yes or no?: A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2016 Jun;147(6):446-56.
