Trattamento non chirurgico di elemento con grave compromissione parodontale. Esperienza con l’ausilio del laser Nd:YAG e cromoforo esogeno

Il paziente R. C. di anni 38, grande fumatore e con scarsa igiene orale, presentava una mobilità significativa a carico degli incisivi centrali superiori, essudato purulento e notevole dolore (fig.4). Il paziente ci informa in maniera inequivocabile e decisa di non voler affrontare terapie chirurgiche invasive e di volere essenzialmente una remissione del dolore, di poter mantenere  i suoi denti il più a lungo possibile a fronte di costi molto contenuti per via di una situazione economica non florida. Dopo aver informato il paziente sul tipo di trattamento e sui suoi limiti, per assecondare le precise richieste del paziente, si propende per una terapia d’urgenza e di mantenimento che prevede prima un trattamento convenzionale con curettes, ultrasuoni e successivamente l’utilizzo del laser Nd:YAG previa irrigazione delle tasche parodontali con una soluzione idroalcolica di Blu Toluidina fenicato usato come cromoforo. In dettaglio:

1. Vengono effettuati 4 cicli di 60 sec. di biostimolazione (bassa potenza) con laser Nd:YAG intervallati da una pausa per ottenere l’effetto antiedemigeno ed antidolorifico;

2. Si è proceduto alla compilazione della cartella parodontale che ha evidenziato parametri allarmanti soprattutto a carico degli elementi 1.1 e 2.1: PD (profondità di sondaggio) 8 mm; CAL  (livello di attacco clinico) 12 mm; BoP (sanguinamento al sondaggio) positivo, grado di mobilità 2, presenza di essudato purulento e indice di placca (O’Leary) generale > di 30%;

3. Si prepara una sorta di “posizionatore individuale” (gig) in resina per il tubo radiogeno (fig. 1)  al fine di poter replicare l’esatta posizione del tubo stesso per garantirci la medesima traiettoria del fascio radiogeno nelle successive endorali di controllo;

4. Sono state effettuate le radiografie endorali con tecnica parallella e l’ausilio dei centratori di Rinn;

5. Senza effettuare anestesia locale si è proceduto al trattamento delle tasche parodontali con curettes di Gracey n°5 e n°6 ed ultrasuoni;

6. Successivamente è stata effettuata un generosa irrigazione delle tasche parodontali con soluzione idroalcolica di Blu Toluidina fenicato. Si è preferito l’utilizzo del Blu di Toluidina rispetto alla soluzione di Iodiopovidone (come spesso riportato in letteratura) in quanto abbiamo ritenuto più idoneo un cromoforo blu rispetto alla lunghezza d’onda del Nd:YAG (fig.3), per poter meglio esaltare l’azione del raggio laser;

7. Si è proceduto quindi con l’irraggiamento della tasca parodontale con il laser Nd:YAG utilizzando una fibra ottica di 300?m di diametro. I parametri utilizzati sono stati: a) impulsi in modalità VSP (very short pulse della durata di 100 ?sec. b) frequenza degli impulsi di 15 Hz. c) potenza 1,25 watt (fig. 2). Sono stati eseguiti più cicli della durata di 1 minuto avendo l’accortezza di distanziare ogni ciclo con un minuto di pausa per rispettare il TRT (tempo di rilassamento termico) del tessuto irradiato onde evitare un accumulo di energia termica con un possibile danno dell’elemento dentale. La fibra ottica è stata portata a contatto su tutta la superficie della tasca parodontale, non a contatto con la radice dentaria e partendo da 1 mm dal fondo della tasca con movimenti va e vieni ad uscire dalla tasca;

8. Al termine del trattamento laser assistito si è introdotto nella tasca parodontale un gel a base di Clorexidina gluconato all’1% con l’ausilio di un ago smusso da 14 G e si è congedato il paziente dopo aver concordato il timing del follow-up.

Sono stati effettuati controlli a 1, 2 , 3 e 4 settimane per il rinforzo della motivazione, in quanto il paziente ci è apparso poco collaborante, ed in questi controlli si è apprezzata la progressiva scomparsa di tutta la sintomatologia legata al processo infiammatorio del parodonto ed una progressiva minore mobilità. Volutamente non si è proceduto al sondaggio per timore di interferire con la riorganizzazione tissutale. Nel controllo effettuato a 4 mesi di distanza dal trattamento (fig.5), si è evidenziato PD (profondità di sondaggio) 6 mm, CAL (livello attacco clinico) 10 mm, BoP (sanguinamento al sondaggio) negativo, grado di mobilità 1, indice di placca generale (O’Leary) < di 25% e nessuna essudazione patologica. All’ispezione orale non si notavano segni di infiammazione e la gengiva appariva di un buon colorito rosa; l’esame radiografico di controllo effettuato con il “posizionatore individuale” ha evidenziato un discreto aspetto osseo di sostegno in  coerenza con l’esame ispettivo.
Oggi siamo convinti che la “terapia migliore per il paziente” non sempre è la terapia migliore in assoluto ma bensì “la terapia che soddisfa le aspettative del paziente” nel suo contesto socio-economico-culturale, e pertanto il trattamento non chirurgico con l’ausilio del laser Nd:YAG in combinazione con cromoforo da noi effettuato ha ottenuto, a nostro avviso, un risultato accettabile che ha rispettato in pieno le aspettative del paziente.

Il caso clinico è stato realizzato in collaborazione con Antonia Sinesi, igienista (Barletta)

Savino Cefola