L’analisi dei dati epidemiologici relativi alla popolazione italiana evidenzia che il 30-40% dei pazienti che necessitano di un trattamento ortopedico-ortodontico è rappresentato da II classi scheletriche e/o dentali. Quello che ancora appare controverso in letteratura è la scelta di intervenire in un’unica fase terapeutica in dentizione permanente, oppure tentare una doppia fase, prima ortopedica e poi puramente ortodontica.
Il caso che vogliamo mostrare è quello di M.C., un ragazzo di circa 11 anni che giunge alla nostra osservazione a causa di ciò che definiva, insieme ai suoi genitori, “denti sporgenti” Il paziente presentava infatti una II classe scheletrica (ANB 4,5°) e dentale. Il valore relativo alla divergenza appariva ridotto (FMA 20,4°).
L’analisi estetica del viso mostrava profilo molto convesso, solco labio-mentale molto definito e labbro inferiore con una notevole eversione. Il sigillo labiale avveniva solo per forte contrazione dei muscoli labiali, mentre a riposo gli incisivi superiori erano sempre molto visibili. Il sorriso del paziente presentava un corridoio buccale ampio con inversione dell’arco di Cupido.
Dall’esame clinico rileviamo anche un notevole aumento dell’overjet (circa 11 mm) con severa interposizione del labbro inferiore e incompetenza labiale a riposo. Nell’anamnesi prossima ritroviamo un trauma accidentale che aveva portato alla frattura incisale di 1.1.
Dall’esame funzionale risulta inoltre essersi instaurata una respirazione quasi esclusivamente orale e la madre riferiva anche russamento notturno. Una visita otorinolaringoiatrica escludeva la presenza di ostruzione respiratoria, confermando quindi la respirazione orale come un’abitudine acquisita, associata all’impossibilità di raggiungere uno spontaneo sigillo labiale.
Piano di trattamento
La malocclusione di classe II è tra le più comuni nei pazienti in crescita. Circa l’80% delle II classi scheletriche dipende da una retrusione mandibolare, per cui è da prendere in considerazione prima di tutto un trattamento ortopedico-funzionale per stimolare la crescita mandibolare, correggendo insieme al rapporto occlusale anche il profilo convesso. L’efficacia del trattamento dipende soprattutto dalla corretta scelta del momento per l’inizio della terapia e dalla compliance del paziente.
Essendo il paziente ancora in dentizione mista e nello stadio di maturazione vertebrale CVMS3 (approssimativamente vicino al picco di crescita), l’approccio è stato dapprima ortopedico e poi ortodontico.
È stato applicato un Herbst, un dispositivo di avanzamento mandibolare che si basa su un sistema “a cerniera”, stabilizzando la mandibola in posizione protrusa nel momento in cui il paziente chiude la bocca. Il sistema a cerniera è collegato a due unità di ancoraggio, una all’arcata superiore e una all’arcata inferiore, composte da due corone metalliche applicate sui molari e un arco metallico di connessione. La scelta di un dispositivo fisso è stata dettata dalla necessità di un’azione di avanzamento mandibolare che agisse 24 ore su 24 e che soprattutto non richiedesse la collaborazione del paziente come nel caso di un dispositivo rimovibile.
Dopo questa fase ortopedica durata circa sei mesi, si è passati al montaggio di un’apparecchiatura fissa multibracket sia nell’arcata superiore (bracket estetici Optyc, Lancer Orthodontics) che inferiore (bracket metallici Praxis, Lancer Orthodontics), prediligendo in questo caso una prescrizione MBT con slot.022. La scelta di questo tipo di attacchi è stata dettata dalla necessità di fornire al paziente il maggior comfort possibile (bracket con bordi smussati e arrotondati, alette anatomiche, forma e profilo di piccole dimensioni, sottosquadri che permettono un facile inserimento delle legature) e un’apparecchiatura affidabile (slot fresati).
Le fasi di allineamento e livellamento sono state ottenute con archi in nichel titanio superelastico Velocity Trueform .012, .016 x .022 e .019 x .025 della Lancer Orthodontics. Questo materiale è in grado di esprimere forze costanti per un movimento dentale efficace, riducendo il numero di sostituzioni dell’arco. La levigatura del filo contribuisce a ridurre e migliorare le meccaniche di scorrimento. La fase di lavoro è stata eseguita con archi 0.019 x 0.025 SS Posted e utilizzo di elastici intermascellari di II classe.
Risultati
Dopo la fase di rifinitura si è proceduto al debonding di entrambe le arcate e alla consegna dei dispositivi di contenzione mobile, superiore e inferiore.
La valutazione dei record finali del paziente ha dimostrato che gli obiettivi del trattamento erano stati raggiunti. In 25 mesi di trattamento si è ottenuto un miglioramento significativo nel rapporto tra labbro superiore e inferiore e di conseguenza una migliore estetica facciale. Il sorriso risulta più armonioso con la riduzione della larghezza del corridoio buccale, presentando quindi un’esposizione soddisfacente degli incisivi superiori; è stata inoltre ristabilita una corretta respirazione nasale.
È stata raggiunta una relazione intermolare di I classe sia sul lato destro che sul lato sinistro e sono stati corretti i valori di overjet e overbite.
La sovrapposizione dei tracciati cefalometrici laterali precedenti e successivi al trattamento ha mostrato cambiamenti scheletrici nell’osso mandibolare con un aumento della lunghezza del corpo mandibolare, mentre non sono state osservate modifiche scheletriche nel mascellare superiore quando si è effettuata la sovrapposizione rispetto alla linea Basion-Nasion.
La proclinazione degli incisivi inferiori rispetto alla cefalometria pretrattamento è stata lieve, mentre è notevolmente migliorato il profilo del tessuto molle con una prominenza corretta del mento.
Studi recenti di Bock et al. hanno dimostrato inoltre come il combinare un trattamento ortopedico con Herbst e apparecchiatura fissa multibracket porti a una maggiore stabilità post-trattamento, riducendo al minimo le possibilità di recidiva.
Autori
Giovanni Manes Gravina, specialista in ortodonzia, libero professionista a Roma
Alessandra Giordano, specialista in ortodonzia, libera professionista a Roma
Giovanni Manes Gravina
Specialista in ortodonzia, libero professionista a Roma
