L’American Academy of Periodontology ha definito la recessione come «una migrazione del margine gengivale in direzione apicale rispetto alla giunzione smalto-cemento associata a una perdita di attacco connettivale e osso crestale» (1). Tra le tecniche riportate in letteratura, il lembo a scorrimento laterale si prefigge l’obiettivo terapeutico di ottenere la copertura di recessioni gengivali (2, 3). Tale tecnica chirurgica risulta particolarmente indicata in caso di recessione gengivale singola, senza perdita di attacco interprossimale, caratterizzata da ampie zone di mucosa cheratinizzata, mesialmente o distalmente alla lesione (4). La tecnica può essere associata a prelievi di tessuto connettivo dal palato, per aumentare la predicibilità di risultato e contestualmente ottenere un aumento di spessore del tessuto cheratinizzato (4-6).
Numerose pubblicazioni evidenziano come l’applicazione di acido ialuronico in chirurgia mucogengivale sulla superficie radicolare e sulle aree di incisione favorisca la rigenerazione parodontale associata a una rapida cicatrizzazione dei tessuti molli (7-9).
Nel presente articolo viene illustrata la procedura chirurgica di copertura radicolare eseguendo un lembo posizionato lateralmente, associato a prelievo di tessuto connettivo autogeno dal palato con l’aggiunta di acido ialuronico ad alto peso molecolare cross-linkato.
Caso clinico
La paziente, di 34 anni, non fumatrice, presentava una recessione gengivale profonda in zona 1.3 (canino mascellare destro) con minima quantità di tessuto cheratinizzato residuo, in presenza di parametri biometrici parodontali fisiologici (fig. 1). La paziente riferiva problemi estetici e ipersensibilità dentinale. La diagnosi è di recessione gengivale di tipo 1 (RT1) (11): recessione clinica di 6 mm e tessuto cheratinizzato di 2 mm.
Viene programmato un intervento di chirurgia plastica parodontale, che prevede una tecnica bilaminare con lembo spostato lateralmente e innesto connettivale prelevato dal palato. Previa anestesia locale si esegue il disegno del letto ricevente di forma triangolare con una prima incisione, sull’aspetto mesiale del canino, a bisello esterno, coinvolgendo la papilla mesiale. Si crea così una superficie sanguinante esterna e una seconda incisione a bisello interno, in corrispondenza dell’aspetto distale del canino. Le incisioni si uniscono apicalmente a circa 4 mm dal margine gengivale, in mucosa alveolare. L’epitelio e la mucosa alveolare della zona così delimitata vengono rimossi con conseguente esposizione del letto periostale sanguinante.
Nella zona donatrice il disegno del lembo prevede il coinvolgimento di tutta l’unità gengivale del primo premolare, che verrà traslata lateralmente e mesialmente. Si esegue un lembo a spessore parziale con un’incisione di rilasciamento a ”C” in direzione del letto ricevente, iniziando apicalmente alla linea mucogengivale. Il lembo peduncolato viene meticolosamente passivizzato, eliminando le inserzioni muscolari e adagiato sul letto periostale, leggermente coronale alla giunzione smalto-cemento.
La terapia eziologica viene eseguita limitatamente alla superficie radicolare esposta del canino.
L’innesto di connettivo autogeno viene prelevato con la tecnica descritta da J. Bruno nel 1994 (10). Il sito donatore viene suturato con punti da materassaio orizzontali compressivi, incrociati nel palato e annodati vestibolarmente. Il prelievo connettivale viene posizionato sulla superficie radicolare esposta e sul letto ricevente vestibolare periostale.
Viene applicato 0,5 ml di gel di acido ialuronico (xHyA, Regedent) su tutta la superficie radicolare prima del posizionamento del prelievo (fig. 2). L’innesto viene stabilizzato utilizzando un filo riassorbibile con una doppia tecnica di sutura: punto sospeso semplice, ”a fionda” per garantirne l’intimo contatto con la giunzione smalto-cemento, e un punto da materassaio orizzontale periostale di stabilizzazione apicalmente all’innesto, con l’obiettivo di mantenere tale tessuto a diretto contatto con il sottostante letto sanguinante periostale (fig. 3).
Immediatamente al di sopra del connettivo si applica nuovamente 0,5 ml di gel di acido ialuronico xHyA. Successivamente il lembo spostato lateralmente viene posizionato coronalmente e a completa copertura dell’innesto, utilizzando un punto sospeso semplice ”a fionda” e punti a materassaio verticale compressivi (fig. 4).
Le suture nel palato vengono rimosse dopo 7 giorni dall’intervento, mentre quelle nel settore vestibolare a distanza di 14 giorni. I risultati a 6 mesi mostrano una copertura radicolare completa e il prelievo connettivale consente un’ottima mimetizzazione estetica dell’area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti (figg. 5 e 6).
È opinione degli autori che l’incremento di spessore gengivale ottenuto grazie all’aggiunta dell’innesto connettivale sia un fattore critico per ottenere una stabilità clinica a lungo termine.
Discussione
Le procedure di copertura radicolare hanno l’obiettivo di riportare il margine gengivale il più possibile in prossimità della giunzione amelo-cementizia, associato a una condizione di salute parodontale, con una profondità di sondaggio minima e in assenza di sanguinamento (12). Gli studi hanno dimostrato che l’utilizzo di xHyA accelera e promuove la guarigione dei tessuti molli mediante rigenerazione piuttosto che riparazione. Le proprietà batteriostatiche di xHyA proteggono la ferita durante il processo di guarigione, con conseguente riduzione della morbidità nel paziente (7, 8, 13).
Secondo l’opinione degli autori, il risultato clinico ottenuto non può certo essere attribuito alla sola applicazione del gel ialuronico, bensì a una scelta razionale di appropriate fasi chirurgiche associate a uno specifico prodotto di accertata validità nel promuovere il processo di guarigione. Gli autori hanno intenzionalmente impiegato un gel a base di acido ialuronico ad alto peso molecolare cross-linkato per migliorare la prognosi e incrementare le aspettative di successo, influenzando e accelerando le fasi iniziali della guarigione, nonché sfruttando tutte le proprietà biologiche dell’acido ialuronico.
Bibliografia
1. American Academy of periodontology Glossary of Periodontal Terms 2001, p. 44. Chicago: The American Academy of Periodontology.
2. Grupe HE, Warren RF. J Periodontol. 1956; 27:92.
3. Espinel MC, Caffesse RG. Int J Periodontics Restorative Dent 1981; 1:30-37.
4. Sanz M, Simion M; Working Group 3 of the European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2014 Apr;41 Suppl 15: S92-7.
5. Ioannou AL, Kotsakis GA, Kamintzi GI. Clin Adv Periodontics. 2016 Feb;6(1):1-7.
6. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. J Clin Periodontol 2008; 35 (suppl. 8): 136-162.
7. Fawzy ES et al. Clin Oral Invest 2012; 16:1229-1236.
8. Yıldırım S, Özener HÖ, Doğan B, Kuru B. J Periodontol. 2018;89(1):36-45.
9. Pilloni A, Schmidlin PR, Sahrmann P, Sculean A, Rojas MA. Clin Oral Investig. 2019 Mar;23(3):1133-1141.
10. Bruno JF. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Apr;14(2):126-37.
11. Cairo F, Nieri M et al. J Clin Periodontol. 2011;38:661–666.
12. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. J Periodontol 2006 Apr;77(4):714-21.
13. Longaker MT et al. Ann Surg. 1991 Apr;213(4):292-6.
Autori:
Stefano Parma Benfenati, Libero professionista a Ferrara. Docente al master europeo di Parodontologia, Università di Torino
Lucrezia Parma Benfenati, Libera professionista a Ferrara
Stefano Parma Benfenati
Libero professionista a Ferrara e Docente al master europeo di Parodontologia, Università di Torino
