THE BEST OF EVIDENCE BASED DENTISTRY
Condizione clinica
Il mantenimento della vitalità pulpare in seguito alle procedure d’incappucciamento della polpa esposta, di pulpotomia parziale o totale, è indicato nei traumi dentali e nei casi di pulpite.
Il mantenimento vitale dell’organo pulpo-dentinale, anche magari solo della porzione radicolare, ha un razionale nell’evitare la terapia canalare dell’elemento e per permettere la riduzione dei diametri apicali (apicogenesi) nei denti permanenti a sviluppo immaturo.
I processi infiammatori della polpa dentale, sia reversibili sia irreversibili, hanno un andamento diretto dalla porzione coronale verso quella apicale e dunque il trattamento della polpa vitale coronale può risultare utile e strategico se l’obiettivo è il mantenimento della vitalità pulpare.
I silicati di calcio e il mineral trioxide aggregate (mta) sono una categoria di materiali definiti bioceramici e hanno dimostrato una elevata biocompatibilità nei confronti delle componenti cellulari e tissutali dell’organo pulpo-dentinale. I materiali bioceramici applicati sui tessuti pulpari esposti – o amputati mediante pulpotomia – permettono la formazione di uno strato di dentina di reazione tra la polpa esposta e il materiale da restauro, con il fine di mantenere la vitalità pulpare dell’elemento dentale compromesso. Questi materiali hanno avuto parecchia popolarità negli ultimi vent’anni e hanno evidenziato un’efficacia superiore rispetto all’idrossido di calcio, classicamente impiegato per trattare le situazione cliniche di esposizione della polpa.
Un’attenta diagnosi sullo stato di salute dell’organo pulpo-dentinale rimane, indipendentemente dall’efficacia dei materiali bioceramici, il principale outcome per il successo a lungo termine della terapia della polpa vitale esposta o amputata. Nello specifico, le situazioni d’infiammazione dell’organo pulpo-dentinale si presentano spesso con segni e sintomi non sempre facilmente interpretabili e dunque i trattamenti sopracitati possono rappresentare una fase intermedia per capire se l’infiammazione pulpare si trova ancora in uno stadio reversibile o meno, tale da candidare l’elemento dentale alla terapia canalare.
Dati di evidenza scientifica
Una recente revisione sistematica e metanalisi condotta da Sabeti e il suo gruppo ha indagato la prognosi a distanza di elementi dentali permanenti trattati mediante terapia della polpa dentale vitale esposta o amputata.
Per la selezione degli studi da includere nel lavoro sono stati impiegati i criteri “pio” (population, interventions, outcome), selezionando esclusivamente studi clinici controllati e randomizzati che consideravano denti permanenti che presentavano un quadro di pulpite reversibile/irreversibile coronale oppure un’esposizione traumatica della polpa dentale. Tutti gli studi inclusi dovevano avere un follow-up di almeno 12 mesi.
Gli interventi considerati comprendevano il trattamento della polpa vitale mediante incappucciamento diretto o indiretto, pulpotomia parziale, pulpotomia totale impiegando diversi materiali per rivestire l’area pulpare trattata.
Gli outcome considerati per stabilire il successo dell’intervento prevedevano la scomparsa di sintomi clinici, come la dolenzia dell’elemento dentale alla percussione, e segni radiografici atti a escludere la presenza di aree di radiotrasparenza periapicale.
Sono stati inclusi per la revisione 14 studi clinici, dei quali due consideravano un supporto laser per amputare la polpa esposta – in misura parziale o totale – e praticare una decontaminazione batterica in quelle situazioni di esposizione pulpare dovute all’escavazione della dentina irreversibilmente danneggiata dal processo carioso.
I risultati della revisione sistematica hanno evidenziato un elevato grado di successo nei denti permanenti trattati con una terapia della polpa vitale che sfruttava l’impiego di materiali bioceramici, con successo dell’intervento pari al 93,2% e un ristretto intervallo di confidenza (91,6%-94,9%).
Non è emersa alcuna differenza statisticamente significativa in merito all’efficacia dei diversi materiali bioceramici considerati, vale a dire mta rispetto ai cementi a base di silicato di calcio. L’impiego di dispositivi al laser non ha evidenziato significativi miglioramenti degli outcome rispetto al non impiego.
Implicazioni cliniche
1) Il trattamento della polpa vitale mediante materiali bioceramici si dimostra una valida scelta terapeutica nei quadri d’incappucciamento della polpa esposta, pulpotomia parziale o totale e in tutti quei casi di denti permanenti immaturi, ove il mantenimento della vitalità pulpare è fondamentale per permettere lo sviluppo della regione apicale.
2) La prognosi dei denti permanenti con una condizione d’infiammazione pulpare reversibile o irreversibile coronale e trattati mediante terapia della polpa vitale impiegando i materiali bioceramici appare decisamente soddisfacente considerando un follow-up minimo di 12 mesi.
3) Non si evidenziano differenze di efficacia tra i diversi materiali bioceramici nell’ottenere il successo e la prognosi favorevole del trattamento della polpa vitale (mta rispetto ai cementi a base di silicato di calcio). L’ausilio del laser nel trattamento della polpa vitale non modifica i parametri di successo.
