Una originale ricerca italiana fa riflettere sui processi di decisione clinica degli odontoiatri. Come cambiano le scelte quando le bocche da riabilitare sono quelle degli stessi dentisti?
Intanto sullo sfondo sono cambiati, per tutta la medicina, i parametri di scelta. Se di analisi costo-efficacia, costo-beneficio e costo biologico non si è parlato fino agli anni Novanta, oggi le considerazioni sui costi sono diventate molto più rilevanti, scavalcando il principio di massima efficacia possibile
«Suggeriamo sempre ai nostri pazienti il trattamento che vorremmo ricevere noi stessi?» La domanda, apparentemente provocatoria, era il titolo di un poster presentato all’ultimo congresso della Società italiana di implantologia osteointegrata (Sio) che presentava i risultati di un (per ora) piccolo e interessante studio coordinato da Francesca Cerutti, odontoiatra che svolge la propria attività clinica nello studio milanese di Fabio Gorni e collabora con Dino Re all’Università di Milano (anch’essi tra gli autori della ricerca).
La risposta alla domanda è no, o almeno non sempre: lo studio, di tipo qualitativo, che presenta dei dati puramente indicativi ed è condotto su una popolazione non statisticamente rappresentativa, ha mostrato che spesso l’odontoiatra compierebbe una scelta clinica diversa nella sua bocca rispetto a quella compiuta nella bocca di un suo paziente. Ai primi risultati se ne stanno aggiungendo altri, per uno studio che è tuttora in corso e che apre nuovi interrogativi, dei quali abbiamo iniziato a discutere con i ricercatori coinvolti.
Dottoressa Cerutti, in che modo ha preso il via un’indagine così originale?
La ricerca è nata dal fatto che sia opinione diffusa che i colleghi, quando devono essere oggetto di un intervento odontoiatrico, tentino in ogni modo di recuperare dei denti che invece, quando si tratta di fare la terapia al paziente, tendono a estrarre.
Volevamo capire se questo nostro sentore fosse semplicemente una casualità o invece qualcosa che, codificato e indagato in maniera sistematica, potesse essere provato con dei dati supportati da uno studio.
Come si è svolta la sperimentazione?
Abbiamo selezionato le radiografie pre-operatorie di 15 elementi dentari compromessi: alcuni denti avevano delle lesioni importanti, altri erano obiettivamente difficili da trattare, altri presentavano delle perforazioni. Abbiamo sottoposto le radiografie all’attenzione di 100 colleghi, chiedendo loro di supporre che si trattasse di un loro paziente che voleva essere sottoposto alla migliore terapia possibile. I colleghi avevano tre opzioni: potevano scegliere di tentare di recuperare il dente, mettendo in atto tutte le procedure endodontico-restaurative-chirurgiche finalizzate a mantenere il dente in bocca; oppure potevano decidere di non eseguire in prima persona la terapia, perché non avevano l’esperienza o lo strumentario necessario a ottenere il successo clinico, e inviare il paziente a uno specialista con la finalità di salvare il dente; la terza possibilità era l’estrazione.
Questo test è stato sottoposto a colleghi italiani e stranieri, incontrati prevalentemente in occasione di congressi; abbiamo chiesto le loro generalità, indicazioni riguardo alla scuola nella quale si erano laureati, qual era e quando si era svolto l’ultimo corso o congresso a cui avevano partecipato e anche se nella loro attività clinica si dedicassero prevalentemente a una specialità: la letteratura ha dimostrato che la formazione e la branca dell’odontoiatria che viene praticata da un professionista tende a indirizzare le sue scelte cliniche.
Una volta terminata l’intervista relativa allo scenario in cui si interveniva sul paziente, abbiamo chiesto al collega di prendere una decisione immaginando che si fosse trattato dei suoi denti. Alcuni rispondevano che avrebbero fatto esattamente la stessa cosa indicata per il paziente, ma in generale si è visto che su di sé il dentista tende a salvare un po’ di più.
Quali ragioni ipotizzate per i risultati che avete ottenuto?
Ovviamente chiedevamo la ragione delle loro scelte e le spiegazioni fornite sono state di natura diversa.
Molti hanno dichiarato che su di sé osano di più rispetto al paziente, a cui si deve comunque garantire una sorta di risultato, anche se dal punto di vista della legge noi siamo obbligati di mezzi e non di risultati. Ma alcuni rispondevano: «su di me posso anche pensare che, se non funziona, l’anno prossimo torno a metterci mano, mentre preferisco per il paziente fare qualcosa che sia più duraturo».
Abbiamo visto comunque che in diversi casi c’è una differenza tra le scelte effettuate su di sé e quelle sul paziente, quindi possiamo dire di non essere così sicuri di proporre sempre la migliore terapia possibile al nostro paziente.
È giusto dire che ai pazienti, invece di proporre la terapia che garantisce il risultato migliore, viene presentata quella più sicura, dal risultato più predicibile?
A volte è così, ma non sempre. Per esempio, su un gruppo frontale, nel momento in cui si decida di togliere un dente e mettere un impianto, ci si trova a fare i conti con dati di successo e di sopravvivenza degli impianti assolutamente paragonabili a quelli di un dente naturale trattato e ricostruito. Dal punto di vista estetico, però, ottenere un buon risultato con una riabilitazione implantare è molto più complicato che su dente naturale, senza contare che la manutenzione necessaria al mantenimento di un impianto è superiore a quella richiesta per il mantenimento di un dente.
In questi tempi di crisi una delle accuse rivolte ai dentisti è di proporre ai pazienti trattamenti non indispensabili, specialmente impianti: nella vostra esperienza, le ragioni economiche hanno mostrato di incidere?
Per quello che posso pensare non è stata tanto la motivazione economica a spingere il professionista quanto quella tecnica: a volte c’erano dei denti che erano tecnicamente molto difficili da trattare e quindi alcuni colleghi preferivano proporre al paziente un impianto, mentre su di sé avrebbero comunque provato a salvare il dente.
E sono molti i dentisti che decidono di inviare i pazienti a uno specialista?
Abbiamo diviso i dentisti per fasce d’età e stiamo tuttora vagliando i risultati con l’aiuto di un esperto in statistica; abbiamo però già notato che i dentisti con maggiore esperienza tendono paradossalmente a un maggior ricorso al referral, mentre in alcuni colleghi c’è ancora la convinzione che un paziente inviato a uno specialista sia un paziente perso.
Forse in un dentista laureato da poco tempo prevale anche una sorta sottovalutazione delle difficoltà e, in alcuni casi, si pensa di fare da soli riservandosi di inviare il paziente a uno specialista solo in un secondo tempo, qualora si incontrassero problemi.
Lo studio sta continuando?
Adesso stiamo avviando un’analisi della popolazione andando a distinguere tra i dentisti in base alla formazione e all’età e stiamo ottenendo risultati che ancora non avevamo nel poster presentato alla Sio. E in più abbiamo aumentato la numerosità del campione: i dati presentati nel poster erano relativi a 55 persone mentre ora, con 100 interviste, la base statistica è più significativa.
In base a questa ricerca, possiamo affermare che andrebbe rivalutato il percorso di scelta delle terapie da proporre ai pazienti?
Sicuramente ci si potrebbe inizare a chiedere davvero se la terapia che stiamo proponendo al nostro paziente è la stessa che vorremmo per noi stessi. La scelta di una terapia rispetto a un’altra non dovrebbe mai considerare le inclinazioni del singolo dentista ma dovrebbe sempre trovare la sua giustificazione nell’ottica di un migliore successo clinico con il minor insulto biologico.
Renato Torlaschi
Giornalista Italian Dental Journal
